Instrumen pengetahuan filariasis dari pak fajar

Lingkari jawaban yang saudara/i anggap benar pada pertanyaan dibawah ini
1. Apakah saudara/i tahu atau pernah mendengar tentang filariasis?
a. ya

b .tidak

2. Dapatkah saudara/i menyebutkan gejala-gejala filariasis?

a. ya
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

b.tidak

Pembesaran pada kaki

pembesaran pada tangan
pembesaran pada payudara
pembesaran pada alat kelamin pria
Timbul benjolan dan terasa nyeri di lipatan paha
Teraba garis seperti urat menuju ke arah ujung kaki

3. Menurut saudara apakah penyakit Filariasis menular?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah saudara/i tahu penyebab/penularan penyakit Filariasis?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah penyakit Filariasis dapat dicegah?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah saudara/i mengetahui cara pencegahan penyebab timbulnya

Filariasis?
a.Ya

b. Tidak

Ya, bisa menyebutkan :

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

Membersihkan tempat penampungan nyamuk

Membersihkan selokan atau genangan air
Memelihara ikan
Menyemprot obat anti nyamuk
Menutup tempat penampungan air
Memakai kelambu

7. Apakah saudara mengetahui kapan sebaiknya dilakukan pemberatrasan

sarang nyamuk?
a. Ya

b. Tidak

Ya, berapa kali :...................................

8. Apakah saudara/i mengetahui siapa saja yang dapat menderita
Filariasis/kaki gajah?
a. Ya

b. Tidak

Ya, bisa disebutkan :.....................................

9. Apakah saudara/i mengetahui langkah pengobatan Filariasis?

a. Ya

b. Tidak

Ya, bisa disebutkan :..................................

INSTRUMEN FILARIASSIS DARI ASTI

Alamat rumah : Jl ..
..
RT/RW
: ../...
Kelurahan : ..
Kecamatan : ..
Kab/kota
:
Provinsi
: ..
I.

No. Responden
Tgl. Wawancara
Pewawancara
Paraf Supervisor

:
:
:
:

DATA UMUM Karakteristik responden

1. Nama Responden :
2. Umur responden
:
Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki 2.Perempuan
3. Pendidikan

: 1. Tidak pernah sekolah 4. Tamat SLTA sederajat

2. Tamat SD sederajat
5. Tamat Akademi
Diploma
3. TamatSLTP sederajat 6. Tamat Perguruan tinggi

4. Pekerjaan

: 1. PNS/TNI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta

4. Buruh
5. Tidak Bekerja/IRT
6. Lain-lain

sebutkan.
5. Hubungan dengan KK
: 1. Kepala Keluarga
2. Istri
3. Anak
4. Anggota Keluarga lain sebutkan
6. Berapa jumlah anggota keluarga saudara?.....................orang
7. Berapa luas tempat hunian yang saudara tempati?.....................M x M
8. Berapa kali saudara pergi seminggu lalu dengan jarak lebih dari 100 m
dari rumah?
kali
Pengetahuan
1. Apakah saudara pernah mendengar penyakit kaki gajah/filariasis?
a. Ya (lanjut no. 2)
b. Tidak (lanjut no. 3)
2. Bila Ya, dari mana saudara mendengar/mengetahuinya?(jawaban tidak
boleh disampaikan, jawaban boleh lebih dari satu)
a. Petugas Kesehatan
b. Pamong (Camat, Lurah, RW, RT)
c. Kader (Posyandu, Dasawisma)
d. Orang dekat (keluarga, teman, tetangga)
e. Media elektronik (TV, Radio, Film)
f. Media Cetak (surat kabar, majalah, brosur, dll)
g. Lain-lain(sebutkan)..

3. Apakah setahun terakhir ada anggota keluarga yang menderita

.............(gejala filariasis) ?(pengalaman responden untuk keperluan
analisa)
a. Ada
b. Tidak ada (Lanjut Nomor 5)
4. Apa gejala dan tandanya (boleh lebih dari 1) ? (Option tidak oleh
dibacakan)
a.
Ya
tidak
b.
Ya
tidak
c.
5. Menurut saudara, apakah penyebab penyakit kaki fajah/filariasis?
a. Kuman (sebutkan nama kumannya)
d. Nyamuk (sebutkan nama
nyamuknya)
b. Virus (sebutkan nama virusnya)
e. Tidak tahu
c. Parasit (sebutkan nama parasitnya)
f. Lain-lain
(sebutkan)
6. Menurut saudara, apakah penular penyakit kaki gajah/filariasis?
a. Nyamuk (sebutkan jenis nyamuknya)
lanjut ke
pertanyaan no. 7
b. Lalat
c. Tidak tahu
lanjut ke no. 11
d. Lain-lain (sebutkan)
7. Sebutkan ciri-ciri/ perilaku nyamuk yang menularkan penyakit filariasis
(jawaban tidak boleh dibacakan, jawaban boleh lebih dari satu dan
option tidak boleh dibacakan)
a. Bintik-bintik putih/ belang-belang
Ya
Tidak
b. Menggigit pada siang hari
Ya
Tidak
c. Banyak ditemukan di daerah pemukiman
Ya
Tidak
d. Berkembang biak di air jernih
Ya
Tidak
e. Berkembang biak di got
Ya
Tidak
f. Aktif pada malam hari
Ya
Tidak
g. Tidak tahu
h. Lain-lain (sebutkan)
8. Bagaimanakah cara/siklus perkembangbiakan nyamuk culex?
a. Beranak
b. Telur-larva/jentik-pupa/kepompong-dewasa (nyamuk)
c. Telur-jentik-nyamuk
d. Telur-dewasa (nyamuk)
e. Tidak tahu
f. Lain-lain (sebutkan)
9. Berapa lama siklus/daur hidup nyamuk demam berdarah dari telur
menjadi nyamuk dewasa?
a. < 7 hari
d. Tidak tahu
b. 7-12 hari
e. Lain-lain (sebutkan)
c. 13-18 hari

10. Sebutkan beberapa tempat yang mungkin bisa ditemukan jentik

nyamuk Culex (responden tidak boleh diarahkan, jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Bak mandi
Ya
Tidak
b. Tempat minum burung
Ya
Tidak
c. Bak WC
Ya
Tidak
d. Pot tanaman air
Ya
Tidak
e. Tempayan
Ya
Tidak
f. Kaleng/barang bekas berisi air
Ya
Tidak
g. Ban bekas berisi air
Ya
Tidak
h. batang bamboo
Ya
Tidak
i. Vas Bunga
Ya
Tidak
j. Kulkas
Ya
Tidak
k. Dispenser
Ya
Tidak
l. Got
Ya
Tidak
m. Rawa
Ya
Tidak
n. Lain-lain (sebutkan)..
11. Apakah penyakit kaki gajah/filariasis dapat dicegah?
a. Ya
b. Tidak
lanjut ke pertanyaan no. 14
c. Tidak tahu
lanjut ke pertanyaan no. 14
12. Bila ya, apakah saudara dapat menyebutkan cara-cara pencegahan
penyakit kaki gajah/filariasis? (responden tidak boleh diarahkan,
jawaban boleh lebih dari satu)
a. Memberantas jentik-jentik nyamuk
b. Menggunakan kelambu
c. Memakai kasa ventilasi
d. Menggunakan obat nyamuk bakar atau semprot
e. Menutup genangan air
f. PSN 3M
g. Lain-lain (sebutkan)........

13. Apakah saudara pernah mengetahui tentang pemberantasan sarang

nyamuk (PSN) melalui 3M
a. Ya
b. Tidak
Lanjut pertanyaan No. 17
14. Apa yang anda ketahui tentang PSN 3M
a. PSN dengan cara menguras,mengubur/daur ulang, menutup
b. PSN dengan cara menguras, membersihkan rumah dan halaman
c. PSN dengan cara memeriksa jentik - jentik nyamuk
d. PSN dengan memakai pakaian panjang, memakai lotion,
menggunakan obat nyamuk
15. Kapan sebaiknya dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)?
a. Seminggu sekali
c. Kapan ada waktu
b. Sebulan sekali
d. Lain-lain (sebutkan

INSTRUMEN FILARIASIS KAK IDA

1.

Menurut anda apakah yang dimaksud denhan filariasis (kaki gajah)?

a. Penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh cacing filariasis
b. Penyakit yang bersifat menahun
c. Penyakit yang dapat menimbulkan cacat menetap beru[a
pembesaran kaki
2. Menuruut anda apa penyebab filariasis (kaki gajah)?
a. Cacing filaria
b. Gigitan nyamuk
c. Tan binatang seperti kucing dan kera
3. Menurut anda cara penularan filariasis (kaki gajah) terdiri dari
apa saja?
a. Melalui gigitan nyamuk yang mengandung cacing kaki gajah
b. Tidak mencuci tangan dengan bersih
c. Jarang menggunakan alas kaki

a.
b.
c.
d.
e.
f.

4. Menurut anda apa saja tanda dan gejala penyakit filariasis (kaki
gajah)?
Gejala akut biasanya mengeluh demam
Sakit pada otot
Tidak ada nafsu makan
Pembengkakan pada kaki
Pembengkakan pada alat kelamin
Kerusakan kulit

a.
b.
c.
d.

5. Cara mencegah penyakit filariasis (kaki gajah)?

Memberantas jentik-jentik nyamuk
Tidur menggunakan kelambu
Menggunakan obat nyamuk bakar atau semprot
Memasang kasa ventilasi