Kepada Yth.

WaKa kurikulum SMKN 2

Kasihan,Bantul
Di Tempat.

Dengan Hormat,
Nama
NIS/NIP
Kelas

: Gabriel Aji Setya Budi

: 4303
: XI D

Ingin memohon kepada bapak untuk memberikan ijin

mengikuti ujian susulan Tengah Semester (UTS). Sehubungan pada saat
ujian berlangsung saya tidak dapat hadir karena mengalami gangguan
kesehatan.
Adapun mata pelajaran yang ingin saya ikuti ujiannya adalah:

N
o

Mata pelajaran

guru

KKPI

Sugiarto, S.Pd

Pendidikan
jasmani dan
kesehatan

Drs. Maryanto

Atas perhatian dan ijin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih
banyak.

Mengetahui,
hormat,
WaKa kurikulum

Dengan

wali kelas XI D

wali murid

(Turino, S.Pd, M.Sn)

Suseno)

(Sutrisno, S.Pd)

(Yustinus