LAPORAN KASUS

Bayi Kurang Bulan (BKB)-Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Kurang Masa
Kehamilan (KMK) +Respiratory Distress + Suspect Sepsis Neonatus Awitan
Dini (SNAD) + Riwayat Asfiksia Sedang+ Hipotermia

Oleh
Zulkifli Salim

(H1A212065)

Pembimbing
dr.Artsini Manfaati, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI
NTB
2016

Bangsal: Nicu

Nomor MR: 577477

Nama: By. Siti Maemunah

Umur: 0 Hari

Tempat tanggal lahir: Mataram, 28/04/16

Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Lembar
Identitas Keluarga:
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Masuk RS tanggal: 28/04/16

Ibu
Ny. Siti Maemunah
27
SD
IRT

Ayah
Tn. Rusdirahman
29
SD
TKI

Diagnosis Masuk: BBLR + Asfiksia Sedang

Dokter Muda: Zulkifli Salim
I.
Anamnesis (Tanggal 30/04/16 Diberi tau oleh ibu pasien)
1. Keluhan Utama: Tidak Menangis saat lahir
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Ibu Pasien mengeluhkan saat melahirkan pasien tidak langsung menangis saat dilahirkan
sehingga dibawa keruang sebelah untuk penanganan lanjut, ibu pasien mengatakan pasien tidak
menangis selama beberapa menit, setelah pasien menangis ibu pasien diberi tahu bahwa pasien
dalam keadaan lemah dan harus dirawat inap di NICU, diakui juga pasien jauh lebih kecil
dibandingkan anak ibu pasien sebelumnya, ibu pasien mengatakan pasien lahir di VK RSUP
NTB pada pagi hari sekitar jam 3.00 dan melahirkan secara spontan, diakui melahirkan dibantu
oleh bidan, merupakan kelahiran tunggal tanpa masalah.

Dari LPN tertulis Skor APGAR pasien pada menit 1 adalah 5 dan pada menit 5 adalah 8,
bayi lahir dengan berat badan 2000gr, panjang badan 46cm dan Lingkar kepala 32cm dengan lila
10cm dan anus +.
3. Riwayat penyakit keluarga
Diakui anak sebelumnya tidak mengalami masalah saat dilahirkan, diakui anak
sebelumnya besar dengan bbl 3.5kg, lahir di polindes secara spontan dan langsung menangis.
4. Riwayat keluarga (Ihktisar keturunan)

PASIEN

5. Riwayat kehamilan dan persalinan

R. Kehamilan

Diakui umur kehamilan saat melahirkan 36 minggu > Prematur

Anak Ke II, dengan ayah berbeda
ANC diakui jarang, 3 kali
Riwayat sakit saat hamil disangkal semua
Riwayat minum obat selain penambah darah disangkal semua
Jarak anak pertama dan kedua 11 tahun
Terdapat riwayat keputihan tidak terobati

R. Persalinan
Lahir pada tanggal 28/04/16 jam 03.00 di VK IRD RSUP NTB
Jenis Kelamin Perempuan
Jenis kehamilan tunggal
Secara spontan dgn indikasi preskep dengan kala 1 fase aktif
Dibantu oleh bidan
6. Riwayat Nutrisi
ASI (-)

7. Perkembangan dan kepandaian

Menangis (+)
Sucking Refleks (+)
Palmar Grasp Refleks (-)
Rooting reflex (-)
8. Imunisasi
9. Sosial Ekonomi dan lingkungan
Ibu pasien tinggal dirumah keluarga suaminya, diakui lingkungan dirumah padat, satu
rumah dihuni oleh banyak orang, diakui lingkungan rumah masih cukup bersih, anak ibu pasien
yang pertama sekarang masih berumur 11 tahun dan masih kelas 6 SD, pendapatan perbulan
juga diakui tidak menentu, tergantung berapa kiriman dari suami saat pergi, diakui kadangkadang kiriman banyak kadang-kadang sedikit.

II.

Pemeriksaan Fisik (Tanggal 28/04/16)

Kesan umum: Sedang

Kesadaran : Apatis
Merintih
Stridor
Anemia
Ikterus
Sianosis + saat menangis, Perifer
Fungsi Vital:

Frekuens napas: 64x/menit

Heart Rate: 151x/menit
Tax: 36,1C
CRT<3 detik

Status Gizi:

Berat badan: 2000gr

Tinggi Badan : 46cm

Lingkar kepala: 32cm

Edema
Kesimpulan Status Gizi: BKB-KMK

Pemeriksaan Khusus
Kepala:
Bentuk: Normosefali
Ubun-ubun besar: Terbuka
Mata: Pupil reflex cahaya +, Isokor +, Myosis +/+, Midriasis +/+, Sekret -, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema plapebra -/ Telinga: Sekret -, Massa -, Deformitas Hidung: Sekret -, Massa -, Deformitas Mulut: Deformitas Gigi: Leher:

Kaku kuduk Pembesaran kelenjar -

Toraks:
Inspeksi: Kelainan bentuk-, Retraksi+, Simetris+
Palpasi: Ketertinggalan-

Jantung:
Auskultasi: Irama teratur, S1-S2 tunggal M(-), G(-)
Paru:
Auskultasi: Suara nafas: Bronkovesikuler, Ron -/-, whee -/-, stridor -/Bronkovesikuler
Bronkovesikuler
Bronkovesikuler

Perut:
Inspeksi: DistensiPalpasi: Nyeri tekan-, Hati tidak teraba, limpa tidak teraba

Perkusi: Tymp/tymp
Auskultasi: Normal

Anggota gerak:
ATR: Lemah
TOS: Lemah
Kulit:
Ikterus -, Pustula -, Ptekie -, Ruam Urogenital:
Kelaianan bawaan Vertebrae:
Kelaianan yang ada Tanda-tanda fraktur -

RESUME
S/

Bayi lahir secara spontan dengan indikasi preskep dengan kala 1 aktif, Menangis (+),
Sianosis (+) Perifer, Demam (-), Ikterus (-), Apgar score: 5-8

O/

KU: Letargis
BB: 2000gr

RR: 64 x/menit

SpO2: 91% dengan O2 2 lpm

Tax: 36.1C

GDS: 86 mg/dl

ATR: lemah

HR: 151 x/menit

TOS: lemah, merintih

Ballad Score: 31 > 36 minggu+

Downe score: dengan O2 score downe: 6 (gawat Nafas)
K/L:

Pembesaran KGB (-)

Pernapasan cuping hidung (+)

Sianosis (+) Perifer
Tho: P/
Simetris (+)

Wheezing (-)

Retraksi (+)

Ronkhi (-/-)

C/ S1-S2 Tunggal M (-), G (-)

Abd: Distensi (-)
Bising usus (+) Nomal
Ext: Hangat +/+/-/Edema -/-/-/Sianosis (+) perifer
A/ BKB-BBLR-(KMK) + Respiratory Distress + Suspek sepsis neonatus awitan dini + Riwayat
Asfiksia Sedang + hipotermi
P/

Radiant Warmer + Selimut

Glucose 10% IV

Gentamicin 1x10mg IV

Cefotaxim 2x 100mg IV

OGT

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Daftar Masalah

UK : 36-37 minggu, BBLR 2000 gr

Sesak, riwayat lahir tidak langsung menangis, sianosis, (AS : 1-5;3-8)
Faktor risiko minor : keputihan, UK < 37 minggu

Pada pemeriksaan fisik : ATR TOS Lemah, Letargi, hipotermia, merintih, Pernapasan cuping
hidung, Sianosis (+) Perifer, Retraksi (+)
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah neonatus dengan berat badan lahir pada saat
kelahiran kurang dari 2500 gr tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang
ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Bayi baru lahir ditimbang segera setelah badannya
dikeringkan dari air ketuban atau paling lambat sampai berumur 1 hari (Hassan, 1985). Pada
kasus, berat lahir pasien adalah 2000 gram, dari pengertian diatas, pasien termasuk bayi BBLR.
Jika dilihat dari masa gestasinya, pasien termasuk kedalam bayi BBLR tipe prematuritas tidak
murni hal ini dikarenakan berdasarkan usia kehamilan dan berat lahir tersebut, dikonfirmasi
dengan kurva Lubchenco, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien merupakan bayi kurang
bulan berat badan lahir rendah kurang masa kehamilan (BKB-BBLR-KMK).

Bayi lahir prematur yang sesuai dengan umur kehamilan pretermnya biasanya
dihubungkan dengan keadaan medis dimana terdapat ketidakmampuan uterus untuk
mempertahankan janin (incompetent cervix/premature dilatation), gangguan pada perjalanan
kehamilan, pelepasan plasenta, atau rangsangan tidak pasti yang menimbulkan kontraksi efektif
pada uterus sebelum kehamilan mencapai umur cukup bulan (Winkjosastro, 2008). Pada kasus
ini, faktor resiko yang kemungkinan menyebabkan yaitu dari faktor ibu dimana pada ibu
mengalami keputihan.
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain:
hipotermia, hipoglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, hiperbilirubinemia, asfiksia, paten
duktus arteriosus, infeksi, perdarahan intraventrikuler, Apnea of Prematurity, dan anemia. Pada
kasus diatas, komplikasi yang menyertai BKB KMK BBLR yaitu asfiksia sedang dimana pasien
ketika lahir memiliki A-S 5-8 pada 5 menit pertama.
Hal ini sesuai dengan Skor Downe 6 yang didapatkan pada bayi termasuk dalam keadaan
gawat napas. Dimana pada bayi juga didapatkan tonus otot buruk, sianosis perifer, hipotermi dan
refleks iritabilitas kurang.

Frekuensi

0
< 60/menit

Down Score Neonatus

1
60 80/menit

2
> 80/menit

Napas
Sianosis

Tidak sianosis

Sianosis hilang

Sianosis menetap

Retraksi
Air Entry

Tidak ada retraksi

Udara masuk

dengan O2
Retraksi ringan
Penurunan ringan

walaupun diberi O2
Retraksi berat
Tidak ada udara masuk

Merintih

bilateral baik
Tidak merintih

udara masuk
Dapat didengar

Dapat didengar tanpa

dengan stetoskop

alat bantu

Keterangan:
0-4

: Distress Napas Ringan;

4-7

: Gawat napas;

>7

: Ancaman Gagal Napas;

Apgar score 5-8 pada 5 menit pertama menunjukkan bayi memerlukan resusitasi segera

secara aktif dan pemberian O2 terkendali. Langkah awal resusitasi yang telah dilakukan pada
pasien ini yaitu memberikan kehangatan (normotermia 36,5-37,5C), memposisikan bayi dan
membuka/membersihkan jalan napas, mengeringkan, dan stimulasi. Kemudian dilakukan
penilaian dan didapatkan adanya kesulitan nafas menetap dan sianosis sehingga pasien
dipertimbangkan untuk dilakukan monitoring saturasi oksigen dan pemasangan Kanul O2.
Penyulit lain BBLR pada pasien ini yaitu hipotermi. Hipotermi adalah keadaan dimana
suhu tubuh kurang dari 36,50C ( pengukuran melalui axila selama 3-5 menit). Pada pasien ini
(BBLR) disebabkan karena pusat pengaturan suhu tubuh belum sempurna, permukaan tubuh bayi
relatif luas, kemampuan memproduksi dan menyimpan panas terbatas, kegagalan untuk
menghasilkan panas yang adekuat karena tidak adanya brown fat& ketidakmampuan untuk
menggigil, suhu tubuh rendah disebabkan oleh karena terpapar dengan suhu lingkungan yang
dingin.
Didapatkannya beberapa faktor risiko minor infeksi pada bayi yaitu: keputihan (+), nyeri
UK < 37 minggu (+). Serta pada pemeriksaan fisik didapatkan : letargi, hipotermia, merintih, DS
7, retraksi subcostal (+) minimal, sianosis perifer. Dengan adanya faktor resiko dan manifestasi
klinis tersebut dicurigai bayi mengarah pada keadaan Sepsis Neonatal Awitan Dini (SNAD)
dimana timbul dalam 3 hari pertama, dengang gejala pernapasan yang menonjol. Terapi yang
diberikan yaitu antibiotik dengan cefotaxim dan gentamisin. Dosis cefotaxim 100 mg/kgBB/12

jam (iv/im), sedangkan gentamisin BB < 2 kg 3 mg/kgBB/hari, BB > 2 kg yaitu 5 mg/kgBB/hari

(iv/im). Lama pemberian antibiotika pada sepsis ialah 10-14 hari.

Daftar Pustaka

Hassan R, et al. 1985. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Info Medika Jakarta: Jakarta.
KemenKes. 2010. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial: Pedoman Teknis

Pelayanan Kesehatan Dasar. Kementerian Kesehatan RI: Jakarta

WHO. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit
Winkjosastro H. 2008. Ilmu Kebidanan Edisi Ke 4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirahardjo: Jakarta