engkajian

Tanggal
Hari
Jam
1.

2.
1.

2.

3.

4.

: 22 april 2013
: Senin
: 07.30

Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pendidikan
Suku bangsa
Alamat
Agama
Diagnosa medis

: Tn N
: 47 tahun
: Laki - laki
: SMA
: Jawa / indonesia
: tanah sari
: islam
: CKD

Pengkajian Primer
Airway
Pasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada muntahan
di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi paru ronkhi,
terasa adanya aliran udara pernafasan
Breathing
Istri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.
Do.
RR 50 x per menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dinding dada
Perkembangan dinding dada cepat
Circulation
Istri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali, riwayat
HD 1 bulan yang lalu
Do .
KU lemah
Nadi 120x permenit, TD 260/160
Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mm
Nadi terasa lemah dan cepat
Tidak ada indikasi pendarahan
Disability
Istri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh pusing
jika terlalu capek saat dirumah
Do.
Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1
A : klien kesadaran sopor
V : tidak ada respon suara
P : respon nyeri tidak ada
Reflek cahaya pupil ada

5.

Eksposure
DO :
klien memakai kaos oblong, clana panjang
tidak ada luka ditubuh klien
Tidak ada indikasi pendarahan
Suhu 35, 5 C

3.

Pengkajian Sekunder
TTV
TD 260/160
N 140x permenit
S 35, 5
RR 50x permenit
Pemeriksaan Fisik
Kepala
bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan
Mata
Mata selalu menutup, berkedip kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera
bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.
Hidung
Tidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidung
Telinga
Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan
Mulut
Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas, mukosa
bibir anemis
Leher
Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan JVP
Dada
Paru paru
I : nampak tidak ada lesi
P . nafas
P : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang
A : bunyi nafas paru
Jantung
I : dada simetris
A : S1 S2 takikardi
P : nadi perifer teraba lebih jelas
P : redup
Abdomen
I
: datar
A
: bising usus 12 x per menit
P
: timpani
P
: tidak ada masa abnormal dalam tubuh
Ekstremitas

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
1)

2)

h.

i.

Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas bawah
2mm
j. Genetalia
Tidak ada hernia scrotalis, testis lengkap
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan sementara cito didapatkan data :
Creatinin
: 122, 9
WBC
: 17, 74
HGB
: 9,8
b. Radiologi
Hasil belum dibacakan
c. EKG : sinus takikardi
5. Terapy
Transfusi set dengan RL 12 tpm
Pukul 07.45 mendapat diazepam
Pukul 08.00 ektra lasix 1 ampul
Pukul 08.30 injeksi lasix1 ampul
Terpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc
B.

Analisa data
No
Data
Ds.
Istri klien mengatakan tn N
pukul 05.00 kejang dan sesak
nafas

Problem
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

etiologi
Obstruksi jalan nafas
dan produksi secret

Kelebihan volume
cairan

Gangguan mekanisme
pengaturan

Do.
Ku lemah
Nampak sulit bernafas
Auskultasi paru ronkhi
Nafas spontan RR 50 x permenit
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat otot bantu pernafasan
saat bernafas
Perkembangan dada cepat
CRT> 2 detik
Terpasang kanul O2 4lpm
2

Ds.
Istri klien mengatakan klien
pernah diperiksa di dokter
spesialis dalam 1 tahun lalu dan

didiagnosa gagal ginjal dan

riwayat HD terakhir 1 bulan
yang lalu

Do.
Ku lemah
Nadi 120x per menit
TD 260/160 mm hg
Akral dingin pucat
Pitting edema 2mm
Nadi cepat
Auskultasi paru ronkhi
Creatinin 122, 9

C. Intervensi
No
tanggal
Tujuan dan kriteria hasil
1 22.4.2013 NOC
1. Respiratory
status
:
ventilation

2. Respiratory status : airway

patency

3. aspiration control
setelah dilakukan tindakan
keperawatan segera, pasien
menunjukan keefektifan
jalan nafas

Kriteria Hasil :
Bernafas dengan mudah
Suara nafas bersih
Tidak ada sianosis

Frekuensi nafas dalam

rentan normal
Tidak muncul otot bantu
nafas saat bernafas
2

NOC
1. Electrolit and Acid base
balance

2. Fluid balance
3. Hidration

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan segera,

kelebihan volume cairan

Intervensi
NIC
Airway Management
Pantau Ku pasien
R/ mendapat data masalah
Buka jalan nafas, look, listen n feel
R/ Mengetahui apakah jalan nafasnya
terganggu
Kelola oksigenasi sesuai advice dokter
Airway Suctioning
Pastikan kebutuhan suction
R/ memonitor kebutuhan
Monitor status oksgenasi
R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien
bradikardi hentikan dulu jangan di
suction
R/ agar tidak membahayakan pasien

NIC
Fluid Management
Memantau keadaan umum klien
R/ mengetahui masalah
Monitor status hidrasi, mukosa, tekanan
darah dan laborat
R/ Melihat penyebab edema
Pasang Dc sesuai ukuran
R/ Memudahkan eliminasi dan balance

D. Implementasi
Waktu

No
Dx

07.20

teratasi.
cairan
Kriteria Hasil :
Berikan diuretik sesuai advice dokter
Nadi perifer teraba jelas
R/ mengurangi cairan berlebih
JVP tidak nampak
NIC
Intake dan output
Fluid Monitoring
seimbang
Tidak ada edema perifer Monitor mukosa, turgor kulit, crt
R/ mengetahui status pasien terhadap
tidak haus abnormal
cairan
Tidak ada sunken eyes
monitor input dan output cairan
R/ sebagai balance cairan

implementasi

Respon

Menerima pasien dan mengantar pasien Masuk dibawa

masuk IGD
brankart, KU
lemah

07.25

1,2

07.25
07.26

1
1

Menanyakan kejadian pada keluarga dan Pasien kejang,

pantau Keadaan Umum klien
tidak sadar dan
Keadaan Umum
lemah
Memposisikan semifowler
Pasien semifowler
Memberikan bantuan oksigenasi
Canul O2 4lpm

07.27

Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel

Nampak sesak,
sedikit secret
dimulut, terasa
hembusan nafas

07.28

Mengkaji pola nafas

07.29

1,2

Mengukur TTV

07.40

1,2

Memasang iv cateter sesuai advice dokter

07.45

1,2

Memberikan injeksi diazepam

Spontan RR 50x
permenit, ada
retraksi dinding
dada
TD 260/160
S : 35,5 C
N :120 x/menit
Transfusi set RL 20
tpm
Diazepam 10 mg
masuk

07.47

Mengkaji sirkulasi tubuh

Akral dingin,

Ttd

pucat, nadi lemah,

pitting edema 2mm
07.48

Memasang DC dan urine bag

08.00

Memberikan injeksi lasix

08.05

1,2

Mengeksposure pasien

08.10

1,2

Mengkur TTV kembali

08.20
08.30

1,2
2

Memasang NGT
Memberikan injeksi ektra lasix kembali

08.35
08.36
08.48

1,2
1
1,2

09.10

09.20
09.35
09.45
09.50
09.52

10.06
10.07
10.11

Dc terpasang
nomor 16
Lasix 1 ampul
masuk
Tidak ada luka lain
diseluruh tubuh
TD : 210/120
N 105 x/menit
RR 55 x/menit
S : 35,9

NGT terpasang
Lasix 1 ampul
masuk
Mengawasi keadaan pasien
Pasien sopor
Mengukur listrik jantung pasien
EKG s1s2 takikardi
Mengambil hasil sample darah di laborat
Creatinin 122,9
Wbc 17,74
Hb 9,8
Melaporkan segala keadaan pada dokter Laporan diterima
jaga
Mengawasi keadaan pasien
Merencanakan pengiriman ke icu
ICU siap
Menyiapkan dokumentasi dan kelengkapan Dokumentasi siap
Memeriksakan foto thorax ke radiologi
Mengantar pasien ke icu
Melakukan timbang terima dengan perawat Timbang terima
jaga
selesai
Membawa brankart dan kelengkapan
kembalike IGD
Membersihkan brankart
Brankart bersih
Memposisikan brankart siaga di depan
IGD

E. Evaluasi
Diagnosa keperawatan
Evaluasi
Bersihan jalan nafas tidak S :efektif
O:
KU lemah

Ttd

Kesadaran sopor
Tidak ada muntahan
Secret bersih
Auskultasi paru ronkhi
Spontan RR 50x per menit
Terpasang kanul 02 4lpm
TD 210/120
S 35,9 C
RR 55x per menit
Terpasang NGT

A. Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

belum teratasi
P. lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri
Kelebihan
volume
cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme pengaturan

S:O:
Ku lemah
Kesadaran sopor
N 105x/menit
TD 210/120
RR 55x / menit
Terpasang DC no 16
Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat, piting
edema 2, lasixmasuk

A. Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi
P. Lanjutkan intervensi
Kelola terapi farmakologis sesuai advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam