Kepada : Yth. Direktur RSU AL-ISLAM H.M.MAWARDI KRIAN Di tempat Asalmualaikum Wr.Wb. Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk disediakan obat-obat sbb : No
Nama obat yang perlu
disediakan
Pabrik
Indikasi/alasan pemakaian
1 2 3 4
Untuk selanjutnya saya bersedia untuk menghabiskan obat tersebut.
Demikan permohonan ini kami buat , atas kerjsamanya disampaikan banyak terima kasih Wasalamualaikum Wr.Wb. Krian ,