Anda di halaman 1dari 1

FORM PRMINTAAN OBAT BARU

Kepada :
Yth. Direktur
RSU AL-ISLAM H.M.MAWARDI KRIAN
Di tempat
Asalmualaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk disediakan obat-obat sbb :
No

Nama obat yang perlu


disediakan

Pabrik

Indikasi/alasan pemakaian

1
2
3
4

Untuk selanjutnya saya bersedia untuk menghabiskan obat tersebut.


Demikan permohonan ini kami buat , atas kerjsamanya disampaikan banyak terima kasih
Wasalamualaikum Wr.Wb.
Krian ,

Ka.Instalasi Farmasi
Yang membuat

(
(

)
)

2016

Anda mungkin juga menyukai