KASUS UJIAN

DISUSUN OLEH
Satria Pinandita S Putra

030.09.226

Ronald Aditya Prasetya

030.09.214

Vania Valentina

030.09.262

G. Aiko Sulityowati R.N

030.09.099

RSUD SEMARANG
14 Agustus 2013
Semarang

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. C

Usia

: 12 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sambiroto Tembalang

Agama

: Muslim

Tanggal Periksa

: 13 Agustus 2013

II.

ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Telinga kanan terasa kemasukan air setelah mandi dan tidak bisa keluar lagi semenjak 2
hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan telinga sebelah kanan terasa kemasukan air yang tidak
bisa keluar lagi setelah mandi semenjak 2 hari yang lalu. Telinga kanan tersebut menjadi
terasa sakit dan perih. Perubahan pendengaran disangkal oleh pasien.
2 minggu yang lalu pasien pernah tersedak dan merasa seperti ada air di dalam
telinganya. Pada saat itu pula pasien merasa demam terus menerus sepanjang hari. Untuk
mengobati gejalanya, pasien datang ke klinik 24 jam dan diberi obat minum untuk
menurunkan panasnya dan obat untuk tetes telinga. Gejala tersebut mereda, tetapi setelah
obat habis pasien mengeluhkan demam timbul kembali sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien menyangkal mengalami hal yang seperti ini sebelumnya. Pasien pernah
memiliki riwayat operasi bibir sumbing saat pasien berumur 8 bulan. Riwayat hipertensi,
asma, alergi, DM disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Ayah pasien
memiliki riwayat hipertensi, sedangkan alergi, asma, dan DM disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi: Cukup.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalisata
Kesadaran
Aktivitas
Kooperatif
Status gizi

Compos Mentis
Normoaktif
Kooperatif
Baik

B. Status Lokalis
1. Telinga
Inspeksi
Ukuran
Sekret dan darah
Hiperemis
Fistel
Auricula
Oedema
Nyeri tekan tragus
Nyeri tarik helix
Pre auricula
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Retro auricula
Nyeri ketok
Nyeri tekan
CAE
Ukuran

Kanan
Normotia
Kanan
+
+
Kanan
Kanan
Kanan
Lapang
tidak

Kiri
Normotia
Kiri
Kiri
Kiri
Kiri
terdapat Lapang
tidak

Hiperemis
Discharge
Serumen

obstruksi
+ (dekat membran timpani)
+ dalam batas normal

terdapat

obstruksi
+ dalam batas normal

Membran timpani
Warna
Refleks cahaya

Kanan
Hiperemis
Tidak ada,

Perforasi

bulging
-

Kiri
Putihmutiara
kemungkinan + (jam 7)
-

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan luar
Sinus frontalis
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Sinus ethmoidalis
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Sinus Maxilla
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Rhinoskopi anterior
Discharge
Mukosa
Septum deviasi
Massa
Benda Asing
Konka Inferior
Ukuran
Warna
Konka Medius
Ukuran
Warna

Kanan
-

Kiri
-

Kanan
Tidak hiperemis
Deviasi ke arah kanan
Tidak terdapat massa
Tidak terdapat benda asing

Kiri
Tidak hiperemis
Deviasi ke arah kanan
Tidak terdapat massa
Tidak terdapat benda asing

Eutrofi
Tidak hiperemis tidak pucat

Hipertrofi
Hiperemis

Eutrofi

Sulit untuk dinilai, tertutup

Tidak hiperemis tidak pucat

konka inferior
Sulit untuk dinilai, tertutup
konka inferior

Rhinoskopi posterior
Post nasal drip
Konka superior
Torus tubarius
Fossa rusenmuler

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

3. FARING
Orofaring
Trismus

Palatum
Arcus faring
Uvula
Mucosa

Tidak hiperemis
Tidak hiperemis
Simetris dan tidak hiperemis
Merah muda licin, tidak terdapat lesi
maupaun stomatitis

Tonsil
Ukuran
Warna
Permukaan
Kriptus

T2-T2
Hiperemis
Licin
Tidak melebar,

Detritus
Membran

eksudat
Tidak melebar bersih tidak terdapat eksudat
Tidak
terdapat
membran
maupun

Lain-lain
Peritonsil
Lain-lain
Dinding Faring Posterior
Warna
Post nasal drip
Massa
Benda asing

bersih

tidak

terdapat

pseudomembran
Dalam batas normal
Tidak hiperemis
Tidak ada Post Nasal Drip
Tidak terdapat massa
Tidak terdapat benda asing

Gigi :
7
6 5
4
3
2
1 1
2
7
6 5
4
3
2
1 1
2
Kesan : terdapat caries pada premolar 1 inferosinistra

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

RINGKASAN
Seorang pasien An. C berusia 12 tahun datang dengan keluhan telinga kanan terasa
ada cairan yang tidak bisa keluar setelah mandi. Telinga kanan tersebut menjadi terasa
sakit dan perih. Perubahan pendengaran disangkal oleh pasien. 2 minggu yang lalu pasien
pernah tersedak dan merasa seperti ada air di dalam telinganya dan demam dirasakan
terus menerus sepanjang hari. Untuk mengobati gejalanya, pasien datang ke klinik 24 jam
dan diberi obat minum untuk menurunkan panasnya dan obat untuk tetes telinga. Gejala
tersebut mereda, tetapi setelah obat habis pasien mengeluhkan demam timbul kembali
sejak 2 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat operasi bibir sumbing.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan tragus dan nyeri tarik pada helix. Pada
pemeriksaan otoskopi di auricular dextra didapatkan CAE yang hiperemis dekat dengan
membrane timpani, warna membrane timpani dekstra hiperemis, tidak didapatkan refleks
cahaya. Pada pemeriksaan faring didapatkan pembesaran tonsil berukuran T2 baik kanan
dan kiri, hiperemis, detritus dan pelebaran kripta tidak didapatkan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
DIAGNOSA BANDING

Pada diagnosa anatomi didapatkan masalah terdapat pada telinga tengah, karena pada
telinga luar tidak didapatkan kelainan. Kemerahan (hiperemis) hanya terletak pada daerah
sekitar anulus timpani tapi tidak pada meatus acusticus eksterna. Selain itu reflek cahaya
pada membran timpani hilang dan terkesan bulging dan kemerahan. Untuk kelainan
telinga dalam kami kurang dapat memastikan tapi fungsi telinga dalam untuk
keseimbangan dan penderangan tidak terganggu.
Tidak terdapat kelainan kongenital pada telinga pasien. Tidak terdapat juga tanda-tanda
trauma. Tidak juga ditemukan benda asing. Terdapat tanda-tanda hiperemis dan nyeri
yang merupakan tanda radang akut. Tidak terlihat massa yang dicurigai neoplasma.

DIAGNOSA KERJA
1. Otitis Media Akut Stadium Supuratif

TERAPI
1. Medikamentosa
- Cefadroxil 500 mg 2x1 tablet/hari
- Rhinofed 2x1 tablet/hari
- Asam Mefenamat 500 mg 2x1 tablet/hari
2. Miringotomi
PROGNOSIS
1. Ad vitam
2. Ad sanationam
3. Ad Functionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: ad bonam