TUGAS LAPORAN CBD

DISUSUN OLEH
Satria Pinandita S Putra

030.09.226

Ronald Aditya Prasetya

030.09.214

Vania Valentina

030.09.262

G. Aiko Sulityowati R.N

030.09.099

RSUD SEMARANG
23 Juli 2013
Semarang

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Priyatno

Usia

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kampung Arit 48 Semarang

Agama

: Muslim

Tanggal Periksa

: 23 Juli 2013

II.

ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Pilek berbau sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pilek dirasakan berbau dengan sekret yang kental berwarna kuning kemerahan. Sekret
banyak keluar melalui lubang hidung sebelah kiri dibanding yang sebelah kanan.
Sebelumnya pada pagi hari pasien mengalami bersin-bersin dan pilek yang berkurang
menjelang siang hari. Pasien juga sebelumnya mengorek-orek telinga terutama lubang
hidung sebelah kiri karena pasien merasa lubang sebelah kiri tersumbat terus. Selain itu
pasien juga merasakan pusing yang berat di sebelah kiri yang menjalar kebelakang. Sakit
dirasakan terutama di sekitar mata. Sebelumnya sudah mendapat obat dari dokter umum
berupa obat pilek dan pengencer dahak tapi obat tersebut tidak membantu meringankan
gejala.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien menjalani operasi pengangkatan amandel saat sekolah dasar (detailnya pasien
tidak ingat). Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat
diabetes melitus. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma maupun alergi terhadap
makanan, obat-obatan dan substansi tertentu. Terdapat caries pada gigi molar 2 dan molar
3 kiri atas dan molar 2 dan molar 3 kanan bawah. Terdapat riwayat riwayat trauma
disekitar mata saat sekolah dasar karena dilempar penghapus papan tulis.
Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak terdapat riwayat hipertensi pada keluarga pasien. Tidak terdapat riwayat diabetes
melitus dalam keluarga pasien. Tidak terdapat riwayat asma maupun alergi dalam
keluarga pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi: Cukup.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalisata
Kesadaran
Aktivitas
Kooperatif
Status gizi

Compos Mentis
Normoaktif
Kooperatif
Baik

B. Status Lokalis
1. Telinga
Inspeksi
Ukuran
Sekret dan darah
Hiperemis
Fistel
Auricula
Oedema
Nyeri tekan tragus
Nyeri tarik helix
Pre auricula
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Retro auricula
Nyeri ketok
Nyeri tekan
CAE
Ukuran
Hiperemis
Discharge
Serumen
Membran timpani
Warna
Refleks cahaya
Perforasi

Kanan
Normotia
Kanan
Kanan
Kanan
Kanan
Lapang
tidak
terdapat
obstruksi
+ dalam batas normal
Kanan
Putih mutiara
+ (jam 5)
-

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan luar

Kiri
Normotia
Kiri
Kiri
Kiri
Kiri
Lapang
tidak
terdapat
obstruksi
+ dalam batas normal
Kiri
Putih mutiara
+ (jam 7)
-

Sinus frontalis
Nyeri tekan
Sinus ethmoidalis
Nyeri tekan
Sinus Maxilla
Nyeri tekan
Rhinoskopi anterior
Discharge
Mukosa
Konka
Ukuran
Warna
Septum deviasi
Massa
Benda Asing
Rhinoskopi posterior
Post nasal drip
Konka superior
Torus tubarius
Fossa rusenmuler

Kanan
-

Kiri
+

+ (terasa pegal)

+ (terasa pegal)

Kanan
+ bening kental
-

Kiri
+ bening kental
-

Eutrofi
Sedikit pucat
-

Kesan atrofi
Sedikit pucat
-

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

3. FARING
Orofaring
Trismus
Palatum
Arcus faring
Uvula
Mucosa
Tonsil
Ukuran
Warna
Permukaan
Kriptus
Detritus
Membran
Lain-lain
Peritonsil
Lain-lain
Dinding Faring Posterior
Warna
Post nasal drip
Massa
Benda asing

Merah muda
Merah muda, simetris
Simetris tidak hiperemis
Merah muda licin, tidak terdapat lesi
maupaun stomatitis
T0-T0
Dalam batas normal
Merah muda tidak hiperemis
-

Gigi :
8
8

7
7

6
6

5
5

4
4

3
3

2
2

1 1
1 1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

8
8

RINGKASAN
Laki-laki 34 tahun datang UGD RSUD semarang dengan keluhan pilek berbau sejak 1
tahun yang lalu. Pasien pilek dengan sekret kental kekuningan dan lebih sering keluar
melalui cavum nasi sinistra. Pusing dirasakan berdenyut sebelah kiri menjalar sampai
kebelakang terutama daerah di sekitar mata. Pasien juga mengalami bersin-bersin pada
pagi hari yang berkurang menjelang siang hari, selain itu pasien juga mengorek-orek
hidung terutama cavum nasi sinistra karena sering tersumbat. Riwayat trauma di sekitar
mata, dan riwayat karies gigi pada sisi atas. Pada pemeriksaan didapatkan nyeri tekan
sinus maksila, etmoid dan frontalis sinistra. Kedua kavum nasi berisi sekret kental
berwarna kuning. Ukuran konka inferior sinistra kesan atrofi berwarna sedikit pucat.

DIAGNOSIS BANDING
DD anatomi:

Cavum nasi
Sinus Paranasal Anterior : Sinus maksilaris dan sinus etmoidalis

DD patologi:

Rinorea dan obstruksi

Radang Kronis

DIAGNOSIS KERJA
Sinusitis Kronis
Rhinitis Alergika
TERAPI
Medikamentosa

: Cefadroxil 500 mg 3 x sehari

CTM dan asmef

Non medikamentosa

: FESS

PROGNOSIS
Quo ad vitam

ad bonam

Quo ad fungsionam

ad bonam

Qua ad sanationam

ad bonam

Tinjauan Pustaka
Sinusitis
Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid,
sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid. Bila peradangan ini mengenai beberapa sinus disebut
multisinus, sedang bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis.
Di antara keempat sinusitis paranasal itu, sinus maksila merupakan sinus yang paling sering
terinfeksi. Hal ini terjadi karena (1) sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar,
(2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret (drainase) dari sinus
maksila hanya tergantung dari gerakan silia, (3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi
(prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, (4) ostium
sinus maksila terletak di meatus medius, di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga
mudah tersumbat.1
Patofisiologi Sinusitis
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostiumostium sinus dan lancarnya klirens
mukosiliar (mucociliarry clearance) di dalam KOM (kompleks osteomeatal). Mukus juga
mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme
pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernapasan.
Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema mukosa
yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium
tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif didalam rongga sinus yang menyebabkan
terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini bisa dianggap sebagai rinosinusitis nonnacterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Bila kondisi ini
menetap, sekret yang berkumpul didalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan
multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut
bakterial dan memerlukan terapi antibiotik. Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada
faktor presdiposisi, inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang.
Mukosa makin membengkan dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai
akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip
dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.

Sinustis bisa disebabkan juga oleh kerusakan gigi yang disebut dengan sinusitis dentogen.
Sinusitis dentogen merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronik. Dasar sinus
maksila adalah prosesus alveolaris tempat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus
maksila hanya terpisahkan oleh tulang tipis dengan akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa
tulang pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi
jaringan periodontal muah menyebar secara langsung ke sinus atau melalui pembulu darah
dan limfe.
Harus curiga adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksila kronik yang mengenai satu sisi
dengan ingus yang purulen dan napas berbau busuk.
Etiologi dan Faktor Presdiposisi1

ISPA akibat virus,

Rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hurmonal pada wanita hamil

Polip hidung

Kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertropi konka, tonsil

Dentogen : infeksi gigi

Kelainan imunologik.

Pada anak, hipertrofi adenoid

Faktor lingkungan : berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok.

Gejala Klinis Sinusitis

Secara klinis, sinusitis dapat dikategorikan sebagai sinusitis akut (bila gejalanya berlangsung
beberapa hari sampai 4 minggu), sinusitis subakut (bila berlangsung dari 4 minggu sampai 3
bulan) dan sinusitis kronis (bila berlangsung lebih dari 3 bulan).1
Tidak ada gejala dan tanda klinis yang spesifik untuk sinusitis akut. Ditemukan keluhan pada
pasien :
Terdapat ingus yang kental yang kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring.

Hidung tersumbat

Rasa nyeri di daerah sinus yang terkena

Pada sinusitis maksila, nyeri dirasakan di bawah kelopak mata dan kadang terasa

nyeri di gigi. Nyeri alih dapat dirasakan di dahi dan telinga kanan.1.
Pada sinusitis etmoid, nyeri dirasakan di pangkal hidung dan kantus medius. Kadang
dirasakan nyeri di bola mata atau belakangnya, dan nyeri akan bertambah bila mata
digerakkan.

Pemeriksaan fisik sinusitis akut didapatkan :

Tampak pembengkakan di daerah muka. Sinusitis maksila terlihat di pipi dan kelopak
mata bawah, Sinusitis frontal di dahi dan kelopak mata atas, sinusitis etmoid jarang

timbul pembengkakan, kecuali bila ada komplikasi.

Rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis
maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak mukopus atau nanah di
meatus medius, sedangkan sinusitis etmoid posterior dan sinusitis sfenoid nanah
tampak keluar dari meatus superior. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di
nasofaring (post nasal drip).

Pemeriksaan penunjang Sinusitis

Pemeriksaan transiluminasi bermakna bila salah satu sisi sinus yang sakit, sehingga

tampak lebih suram dibandingkan dengan sisi yang normal.

Radiologik posisi Waters, PA dan laretal. Akan tampak perselubungan atau penebalan
mukosa atau batas cairan-udara (air fluid level) pada sinus yang sakit2. CT scan sinus

merupakan gold standar diagonis sinuistis

Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret
dari meatus medius atau superior dengan tujuan untuk mendapat antibiotik yang tepat
guna.

Terapi Sinusitis
Antibiotika dapat diberikan secara sistemik per oral. Pada sinusitis akut diberikan
antibiotika selama 10-14 hari, meskipun gejala klinis telah hilang. Secara empiris,
antibiotika yang dapat diberikan misalnya Amoksisilin (3 x 500mg), Trimetoprim dan
Sulfametoksazol (2 x 960 mg), Amoksisilin dan Asam Klavulanat (2 x 500 mg),

Klaritromisin (2 x 250 mg), dan Levofloksasin (4 x 500 mg).1

Gejala nyeri akibat sinusitis diobati dengan analgetik.

Diberikan juga dekongestan lokal berupa tetes hidung, untuk memperlancar drainase

sinus.
Terapi bedah radikal pada sinusitis

Komplikasi Sinusitis
Osteomileitis atau abses subperiosteal. Paling sering timbul akibat sinusitis frontal
dan biasanya pada anak-anak

Kelainan orbita, disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata
(orbita). Kelainan dapat berupa edema palpebra, selulitis orbita, abses subperiosteal,
abses orbita dan selanjutnya dapat terjadi trombosis sinus kavernosus.

Kelainan intrakranial. Dapat berupa meningitis, abses ektradural atau subdural, abses
otak dan trombosis sinus kavernosus

Kelainan paru, seperti bronkhitis dan bronkhiektasis.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar HN. Editor.

Buku ajar ilmu kesehatan telinga-hidung-tenggorok. Edisi keenam. Jakarta. Balai
Penerbit FKUI; 2007. p150-154

2.
Inc,

Ballenger JJ. Ballenger's Otorhinolaryngology, 16th edition.Ontario : BC

2003.

Decker