Anda di halaman 1dari 5

UMUR

NO

TANGGAL

KODE ICD X

NAMA

PENGOBATAN

ALAMAT

DIAGNOSA

INFORMED CONSENT

KET

NO

TANGGAL

NAMA

UMUR

ALAMAT /
DUSUN

NO. REKAM
MEDIK

NO

TANGGAL

NAMA

UMUR

ALAMAT /
DUSUN

NO. REKAM
MEDIK

NO

TANGGAL

NAMA

UMUR

ALAMAT /
DUSUN

NO. REKAM
MEDIK

NO

TANGGAL

NAMA

UMUR

ALAMAT /
DUSUN

NO. REKAM
MEDIK

NO

TANGGAL

NAMA

UMUR

ALAMAT /
DUSUN

NO. REKAM
MEDIK

NO

TANGGAL

NAMA

UMUR

ALAMAT /
DUSUN

NO. REKAM
MEDIK

NO

TANGGAL

NAMA

UMUR

ALAMAT /
DUSUN

NO. REKAM
MEDIK

NO

TANGGAL

NAMA

UMUR

ALAMAT /
DUSUN

NO. REKAM
MEDIK

NO. KARTU

NO. KARTU

NO. KARTU

NO. KARTU

NO. KARTU

NO. KARTU

NO. KARTU

NO. KARTU

1 2 3 4 5
8 9 10 11 12
15 16 17 18 19
14

6
13
7

Anda mungkin juga menyukai