KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN MEDIS

No.Dokumen

SOP

No.Revisi
Pengertian
Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses
Tanggal terbitinformasi yang didapat dari pasien.
pendokumentasian
Tujuan
Untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam
Halaman
catatan medis.
Hj. A. Murti, SKM
Kebijakan
UPTD
SK.Kapus
PUSKESMAS
Nip: 1964123198606 2 123
Referensi
KAJUARA
Permenkes no 5 Tahun 2014
Uraian
Kajian awal pasien dalam rekam medik harus mengikuti langkahUmum
langkah yang tertuang didalam SPO ini.

Prosedur

1. Petugas
mengecek
Biodata Rekam
medis pasien
yang
bersangkutan.
2. Petugas
menanyakan
keluhan utama
pasien
3. Petugas
melakukan
anamnesis
4. Petugas
melakukan
pemeruksaan
fisik mengukur
tekanan darah
dan suhu,
menghitung
nadi, respirasi
rate
Petugas
menyarankan
pemeriksaan
laboratorium jika
perlu
5. Petugas
menyimpulkan
diagnosa
6. Petugas menulis
terapi
7. Petugas
menganalisis
tujuan terapi
8. Petugas
melakukan
penyuluhan

petugas memeriksa
biodata pasien

Petugas
menanyakan
keluhan utama
Petugas
melakukan
anamnesis
Jika perlu

pemeriksaan
laboratorium
jika perlu

Petugas
melakukan
pemeruksaan
fisik mengukur
tekanan darah
dan suhu,
menghitung nadi,
Petugas
menyimpulkan
diagnosa

Petugas
menganalisis
tujuan terapi
Petugas
melakukan
penyuluhan
kesehatan

kesehatan
berdasarkan
diagnosa yang
disimpulkan
9. Petugas harus
membubuhi
paraf
Hal-hal
yang perlu
diperhatika
n
Unit Terkait

Dokumen
yang
terkait

1.poli umum
2.poli KIA
3.poli Gigi
4.IGD
5.pustu
Rekam medik

Petugas harus
membubuhi
paraf
selesai