Revisi Hematuri
Revisi Hematuri
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hematuri adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urin. Sel darah
merah berasal dari sepanjang saluran kencing, dari glomerulus sampai uretra
distal. Sel darah merah atau eritrosit dalam urin mungkin saja normal secara
morfologi/eumorfik, hancur, atau berbentuk tak beraturan/dismorfik
(Gambar 1). Keberadaan eritrosit dismorfik mengarahkan kepada sebuah
penyebab glomerular pada eritrosit. Hal yang perlu ditegaskan bahwa
beberapa spesimen urin menunjukan campuran dari eritrosit eumorfik dan
dismorfik.
makroskopik
ditemukan
pada
neoplasma
dari
saluran
2.4 Klasifikasi
2.4.1 Hematuria makroskopik
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata
dapat dilihat sebagai urin yang berwarna merah, mungkin tampak
pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior
uretra atau leher kandung kemih.
Urin berwarna merah atau merah jambu memberi kesan perdarahan
non-glomerular. Dibawah mikroskop, sel darah merah akan tampak
seragam. Proteinuria secara khas minimal, tetapi jika terlalu banyak
darah pada urin, proteinuria +2 mungkin tampak pada hematuria non
glomerular. Keadaan klots atau kristal akan mendukung penyebab non
glomerular. Hal ini membantu untuk menentukan apabila perubahan
warna urin terjadi ketika urin mengalir.
Hematuria awal atau hematuria akhir akan memberi kesan apakah
hematuria di uretra atau vesika urinaria. Pemeriksaan genital
dibutuhkan untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau infeksi.
infeksi
tentang
keadaan
abnormal
anatomi
seperti
non-glomerular.
Riwayat
infeksi
saluran
kemih,
yang
berhubungan
dari
riwayat
keluarga
meliputi
2.4.2
Kemungkinan penyebab
Penyakit glomerular karena post infeksi
glomerulonefritis, obstruksi, trauma
Kebanyakan glomerulonefritis
Vaskulitis
Penyakit reumatologi karena SLE
Trauma genital
Nefrolitiasis atau pielonefritis
Penyakit reumatologi karena SLE
Tumor Wilms
Obstruksi ureteropelvico junction (UPJ)
Penyakit sel bulan sabit
Sindrom Alport
Hematuria mikroskopik
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak
dapat dilihat sebagai urin yang berwarna merah tetapi pada
pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah
per
lapangan
pandang.
Meskipun
makroskopik
hematuria
10
Penyebab negatif palsu pada urinalisis sel darah merah dapat berupa:
-
11
Penyebab positif palsu pada urinalisis sel darah merah dapat berupa:
Faktor pengobatan
-Doksorubisin
-Klorokuin
-Deferosamin
-Ibuprofen
-Iron sorbitol
-Nitrofuranion
-Fenazopiridin
-Fenolftalin
-Rifampisin
Makanan
- Ubi
- Blackberry
- Pewarna
makanan
Metabolit
- Bile pigments
- Asam homogen
- Melanin
- Metemoglobin
- Porfitin
- Urates
Hematuria sering dijumpai pada kelainan ginjal dan saluran kemih, meskipun
prevalensi hematuria mikroskopik asimtomatik pada anak sekolah hanyalah
sebesar 0.5 - 1.6%. Hematutria pada anak dapat dijumpai dalam berbagai keadaan,
seperti misalnya: sebagai bagian dari suatu episode hematuria makroskopik,
sebagai gejala dari infeksi saluran kemih atau sebagai gejala lain yang secara
kebetulan dijumpai pada saat pemeriksaan rutin.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peran penting dalam menegakkan
diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab atau
gejala-gejala spesifik saluran kemih seperti misalnya disuria, ngompol lagi, sering
kencing, maka diagnosis kemungkinan besar infeksi saluran kemih. Kolik daerah
pinggang sebelum timbulnya hematuria, kemungkinannya adalah batu ginjal atau
ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir waktu
kencing. Adanya nyeri telan atau radang tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit
4-6 minggu) sebelum terjadinya hematuria, maka kemungkinan terbesar adalah
glomerulonefritis pasca streptokokus. Bila ada riwayat ruam kulit, terutama bila
terjadi ruam kupu di daerah wajah, mungkin itu suatu lupus eritematosus sistemik,
atau bila ruam berbentuk purpura maka kemungkinannya adalah purpura Henoch
Schnlein.
Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya riwayat adanya
trauma ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya
riwayat ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama pada keluarga laki-
12
laki sangat mungkin satu sindrom Alport. Demikian pula adanya riwayat penyakit
ginjal polikistik autosomal dominan dalam keluarga.
Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakkan diagnosis
hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genitalia, atau adanya
ruam kulit atau nyeri sendi akan dapat membantu menegakkan diagnosis. Dalam
menangani anak-anak dengan hematuria hendaklah selalu dilakukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Tidak semua anak dengan hematuria
membutuhkan pemeriksaan yang sama. Satu-satunya pemeriksaan laboratorium
yang sama untuk semua anak dengan berbagai gejala hematuria hanyalah
pemeriksanan urinalisis dengan pemeriksaan mikroskop. Pemeriksaan lainnya
tergantung dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan kelainan urinalisis.
Sebagian besar kasus-kasus hematuria memerlukan penanganan oleh spesialis
nefrologi anak. Rujukan kepada spesialis bedah urolologi lebih terbatas, termasuk
diantaranya adalah batu yang berdiameter lebih dari 5 mm yang tidak bisa keluar
sendiri, trauma ginjal, kelainan anatomi, atau hematuria gross yang berasal dari
saluran kemih.
13
Hematuria pada geriatri pria biasanya disebabkan oleh benign prostat hyperplasia
(BPH), prostatitis, striktur uretra, batu vesika urinaria dan infeksi pada vesika.
Sedangkan penyebab hematuria paling sering pada geriatri perempuan disebabkan
oleh sistitis, infeksi pada vesika urinari, batu ginjal, pielonefritis dan kanker
vesika urinari.
2.5.1
Anamnesis
Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi
pada saat episode hematuria, antara lain:
1. Deskripsi detail urin
Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan hematuria
kasar adalah memperoleh deskripsi detail dari urin, termasuk onset
dan durasi perubahan warna serta apakah persisten atau intermiten.
Warna urin seperti teh, coklat, atau coca-cola mengarahkan
14
malformasi
kongenital,
atau
refluk
vesikoureteral,
Inisial
Awal Miksi
Uretra
Total
Seluruh proses
miksi
Buli-buli, ureter,
ginjal
Terminal
Akhir miksi
Leher buli-buli
Dari data yang diperoleh melalui pertanyaan yang diajukan, kadangkadang etiologi hematuri sudah dapat diduga seperti:
a. Pada glomerulonefritis akut post streptokokus (GNAPS), sakit
tenggorokan sering mendahului hematuri makroskopis 7-14 hari
sebelumnya. Keluhan sakit tenggorokan biasanya menghilang bila
hematuri mulai timbul. Sedangkan pada nefropati IgA, hematuri
makroskopis terjadi selama ISPA berlangsung dan biasanya
menghilang bersamaan dengan redanya ISPA tersebut.
b. Hematuri makroskopis tanpa rasa nyeri dengan warna urin seperti
air cucian daging (coke-colored urin) mungkin disebabkan oleh
glomerulonefritis. Bila urin berwarna merah terang biasanya
berkaitan dengan kelainan nonglomerulus seperti trauma, tumor,
kelainan koagulasi, tbc ginjal.
c. Sakit waktu miksi (disuri), sering miksi (polakisuri), ngompol
(enuresis), miksi mendesak (urgency), demam, merujuk ke arah
infeksi saluran kemih (ISK). Lebih lanjut bila hematuri disertai
demam, sakit pinggang, mungkin ISK bagian atas (pielonefritis);
tetapi bila disertai gejala lokal seperti nyeri suprapubik, disuri,
16
2.5.2
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir
17
mengungkapkan
nodularitas
prostat
atau
pada pria
pembesaran
dapat
sebagai
penyebab potensial.
Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin
merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik
dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar.
Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk
adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.
-
dengan anemia.
Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan
2.5.3
Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah:
- Pemeriksaan urin (urinalisis) dilakukan untuk pemeriksaan
mikroskopik, bakteriologik dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis
dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor
glomeruler ataupun non glomeruler. Walaupun morfologi SDM
urin dapat normal pada perdarahan saluran kemih bawah dan
dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak secara
pasti berhubungan dengan lokasi hematuria. Pada pemeriksaan pH
urin yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme
pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urin yang
sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat.
Sitologi urin diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya
-
19
perkutan.
Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan
20
Pemeriksaan
penunjang
PSA
Pemeriksaan
lainnya
USG transrectal
dari prostat:
ukuran prostat
meningkat,
volume> 40 g,
meningkatkan
ukuran lobus
median prostat
uroflowmetry
dengan
ultrasonografi
kandung kemih:
puncak laju aliran
rendah, vol.
residual tinggi
postvoid
21
Pemeriksaan
fisik
demam, nyerio
tekan
suprapubic,
bladder
distention pada
retensio urin,
cystocele pada
pemeriksaan
panggul
Pemeriksaan
penunjang
urinalysis: (+)
leukocyte
esterase, (+)
nitrite, pyuria
(>10 WBC per
HPF), bacteriuria
Pemeriksaan
lainnya
urin culture and
sensitivity:
>10,000 colony
forming unit/mL
urin
Pemeriksaan
fisik
Nyeri
Nyeri ketok
pinggang,
kostovertebral,
demam,
nyeri
menggigil,
suprapubik,
mual,
demam,
muntah, sakit penurunan
perut, nyeri
bising usus
suprapubik,
hx dari
nefrolitiasis,
ISK dan
diabetes,
imunosupresi
Pemeriksaan
Pemeriksaan
penunjang
lainnya
urinalysis:
renal ultrasound
positive
: pembesaran
leukocyte
renal , hypoesterase,
echoic
positive
parenchyma with
nitrite,
loss of
pyuria (>10
corticomedullary
WBC/HPF),
differentiation
bacteriuria
contrast CT
urin culture
abdomen:
and
heterogeneous
sensitivity:
uptake of contrast
>10,000
(lobar nephronia),
colony
oedematous renal
forming
parenchyma,
unit/mL urin
perinephric
stranding,
intraparenchymal
22
gas in
emphysematous
pyelonephritis
Pemeriksaan fisik
massa panggul, nyeri
Pemeriksaan penunjang
urinalysis: RBCs
tanpa rasa
tekan sudut
sakit, disuria,
kostovertebral dari
atypical or malignant
frekuensi,
cells, signified by
urgensi, usia>
increased clustering,
urin cytology:
50, hx iradiasi
increased cellularity, or
panggul, hx
altered nuclear
merokok,
morphology
penurunan
CT abdomen/IVU
berat badan,
: ureteral or renal
paparan
lingkungan
or filling defect
cystoscopy:
bladder tumour
Pemeriksaan
fisik
Hipertensi,
oedema,
sensorineuron
al hearing
loss, anterior
lenticonus,
erosi kornea
Pemeriksaan
penunjang
urinalysis:
dysmorphic
red cells, red
cell casts,
proteinuria,
microalbumi
nuria
urea and
creatinine:
creatinine
>2.0, urea
>20
24-hour urin
collection
for protein :
>1 gram/24
Pemeriksaan
lainnya
skin biopsy:
positive
immunohistoche
mistry
renal biopsy:
diffuse thickening
and splitting of
the basement
membrane, focal
glomerulosclerosi
s and tubular
atrophy; negative
immunohistoche
mistry
23
pendengara
n, atau
penyakit
ginjal
hours
24
Pemeriksaan
penunjang
PSA:
meningka
t, PSA>
0,75
mikrogra
m / L per
tahun
(0,75 ng /
mL per
tahun)
Pemeriksaan lainnya
transrectal
ultrasoundguided
prostate
biopsy :
confirmed
adenocarcino
ma
Pemeriksaan
fisik
Nyeri ketok
costovertebral
angle
Pemeriksaan
penunjang
urinalysis :
haematuria,
pyuria,
crystalluria,
cysteine
crystals, acidic
or alkaline pH
non-contrast
CT abdomen:
urolithiasis,
hydronephrosis
Pemeriksaan
lainnya
BNO:
radiodens
e stones
25
Pemeriksaan
penunjang
CT abdomen:
laserasi pada
parenkim
ginjal, sistem
pengumpulan,
dan pembuluh
ginjal;
hematoma
perinephric,
perdarahan
aktif, dan
ekstravasasi
urin
Pemeriksaan
lainnya
BNO
IVP:menegaska
n fungsi ginjal
kontralateral
Pemeriksaan fisik
Nyeri tekan
suprapubic, ekimosis
pada lower
abdominal
Pemeriksaan penunjang
retrograde
cystogram:
extravasation of
contrast revealing
bladder injury
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
fisik
penunjang
lainnya
Perdarahan OUE, retrograde
contrast CT
hematom
urethrogram
abdomen:
scrotum, floating
: contrast
contrast
prostat, eimosis
extravasation
extravasation
pada batang
from the
from the urethra
penis, butterflyurethra
cystoscopy:
ecchymosis pada
urethral
perineum
disruption
26
s fracture,
perineal
lacerations,
tidak bisa
berkemih,
riwayat
intervensi
kolorektal
atau
ginekologi
2.6.11 Coagulopathy
Anamnesis
mudah
memar,
kecenderung
an untuk
berdarah,
epistaksis
berulang,
riwayat
keluarga
dengan
kanker dari
diastesis
perdarahan,
hx sirosis
2.6.12
Pemeriksaan
fisik
ecchymoses,
perdarahan
memanjang
Pemeriksaan
penunjang
PT, PTT,
INR:Norm
al atau
FBC:
thrombocyt
openia
Pemeriksaan
lainnya
LFTs:
hypoalbuminaemi
a
von Willebrand
factor antigen
(whole blood):
reduced in von
Willebrand's
disease
ristocetin
cofactor activity
(whole blood):
reduced in von
Willebrand's
disease
factor VIII, IX
activity (whole
blood): reduced
in haemophilia,
VIII reduced in
von Willebrand's
disease
Kista ginjal
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan
lainnya
27
sering
tanpa
gejala,
panggul
nyeri, diri
terbatas
hematuria,
infeksi
saluran
urin, ginjal
kolik
Nyeri tekan
costovertebral
angle, panggul
teraba massa
pada ginjal
polikistik,
Hipertensi
renal
ultrasound :
cystic lesions
serum
creatinine:
elevated
CT abdomen:
well-defined,
oval lesions
Pemeriksaan
fisik
oedema and
hipertensi
Pemeriksaan
Pemeriksaan
penunjang
lainnya
urinalysis:
renal
dismorfik merah
biopsy:ipisan
sel, sel merah,
membran
proteinuria,
basal
mikroalbuminuri
glomerulus
a
(150-225 nM)
urea and
creatinine:
creatinine >2.0,
urea >20
24-hour urin
collection for
protein : >1
gram/24 hours
Pemeriksaan fisik
HTN, panggul massa,
adenopati, varikokel
kiri, edemas
ekstremitas bawah
Pemeriksaan penunjang
renal ultrasound: solid or
cystic renal mass
CT abdomen with and
without IV contrast:
contrast enhancing renal
mass
28
karsinogen
29
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
fisik
penunjang
lainnya
periorbital and urinalysis:d
serum
peripheral
ismorfik merah
antistreptol
oedema,
sel, gips sel merah,
ysin O titer
hipertensi, rash
proteinuria,
: elevated
kulit
mikroalbuminuria
urea and
creatinine:
creatinine >2.0,
urea >20
24-hour urin
collection for
protein : >1
gram/24 hours
Pemeriksaan Pemeriksaan
fisik
penunjang
tiba-tiba
periorbital
urinalysis:
timbuledema and peripheral
dysmorphic red
dependen
oedema,
cells, red cell
atau
Hipertensi,
casts,
periorbital,
konjungtiva
proteinuria,
kelelahan,
pucat, drusen
microalbuminur
hematuria
retina
ia
makroskopik,
urea and
sakit kepala,
creatinine:
oliguria
creatinine >2.0,
urea >20
24-hour urin
collection for
protein : >1
gram/24 hours
Pemeriksaan
lainnya
serum
complement
levels (C3,
C4): low
renal biopsy:
hypercellular
glomeruli,
mesangium
diperluas,
imunofluorese
nsi positif,
deposito padat
elektron
30
Pemeriksaan
fisik
bisa
diraba/dirasakan
benjolan di perut
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
fisik
Massa
abdomen
Pemeriksaan
penunjang
IVP tampak
distorsi sistem
pielokalises
dan berguna
untuk
mengetahui
fungsi ginjal.
Pemeriksaan lainnya
kadar lactic
dehydrogenase (LDH)
meninggi dan Vinyl
mandelic acid (VMA)
dalam batas normal
pemeriksaan
USG, tumor
Wilms
31
demam,
malaise dan
anoreksia
nyeri perut
yang bersifat
kolik
nampak
sebagai tumor
padat di
daerah ginjal.
Pemeriksaan
fisik
Teraba massa,
stricture
Pemeriksaan
penunjang
IVU: filling
defect, mass
voiding
cystourethro
gram: filling
defect, mass
Pemeriksaan
lainnya
urethrosco
py: visible
urethral
mass
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
fisik
penunjang
lainnya
hypotension,
urinalysis:
cystoscopy:
oedema,
dismorfik
amyloid
suprapubic pain
merah sel, gips
deposits,
sel merah,
haemorrhagic
proteinuria,
inflammation
mikroalbuminu
ria
FBC:
peripheral
blood
eosinophilia
serum
creatinine:
elevated
32
disuria
Pemeriksaan penunjang
urinalysis: RBCs
33
Pemeriksaan fisik
low-grade fever
Pemeriksaan penunjang
urinalysis: diagnosa
klinis, dan tes tidak
secara rutin
direkomendasikan
2.6.23 Medication
Anamnesis
penggunaan
obat seperti
Pyridium,
rifampin,
fenitoin,
levodopa,
metildopa, dan
kina
Pemeriksaan fisik
normal
Pemeriksaan penunjang
urinalysis : diagnosa
klinis, dan tes tidak secara
rutin direkomendasikan
2.6.24 Food-related
Anamnesis
Riwayat makan
bit, blackberry,
rhubarb
Pemeriksaan fisik
Normal
Pemeriksaan penunjang
urinalysis: : diagnosa
klinis, dan tes tidak
secara rutin
direkomendasikan
2.7 Penatalaksanaan
Saat terjadi gumpalan pada urin yang menimbulkan retensi urin, maka perlu
dilakukan kateterisasi dan bilasan buli dengan memakai cairan garam
fisiologis. Jika gagal maka sebaiknya pasien dirujuk untuk ditangani lebih
lanjut dengan evakuasi bekuan darah dan menghentikan sumber perdarahan.
Jika sampai menyebabkan anemia maka perlu difikirkan untuk transfusi
darah. Jika terjadi infeksi maka harus diberikan antibiotik. setelah gejala
hematurianya ditangani selanjutnya dicari penyebab primernya. Tidak ada
pengobatan spesifik untuk hematuria. Pengobatannya tergantung pada
penyebabnya.
34
Dengan injeksi
Selain itu pula dapat diberikan vit K. Dosis untuk dewasa secara injeksi 510 mg dosis tunggal IM berupa ampul kandungannya 10 mg/ml (1 ml).
BAB III
KESIMPULAN
1. Hematuria adalah adanya sel darah merah dalam saluran kemih dan dapat
merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius.
2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam
menegakan diagnosis pada hematuria.
3. Tidak ada pengobatan spesifik untuk hematuria. Pengobatannya tergantung
pada penyebabnya.
DAFTAR PUSTAKA
36
Behrman,
Kliegman,
Arvin. Nelson
Textbook
of
Pediatrics.
Edisi
17.
in
the
Urin.
March
2012.
Available
from:
http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/urologicdisease/hematuria-blood-in-the-urin
Purnomo BB. Batu saluran Kemih. Dalam: Dasar-dasar urologi. Edisi kedua.
Jakarta: Sagung Seto; 2007: hal. 57-66.
R. Sjamsuhidajat, Wim, de Jong. Saluran kemih dan alat kelamin lelaki, Trauma
penis. Buku ajar Ilmu Bedah edisi 2, Jakarta, 2004; hal 773
Stoppler, M. C. MedicineNet.com. Bloody urin (Hematuria). 2010. [cited on Aug,
9 2015]. Available from:http://www.medicinenet.com/blood_in_urin/article.htm
Tanagho E.A., Mc Annich J.W., Smiths General Urology 16 [15] th ed., Mc Graw
Hill 2004: hal. 77, 613, 620-623.
37