PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
2. Kompetensi
: Membantu pasien posisi Trendelenburg
3. Pengertian
: Membaringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari pada
kaki
4. Tujuan
: Melancarkan peredaran darah ke otak
5. Penilaian
:
N
o
I

II

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A.
Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Persiapan lingkungan
B.

Persiapan Lingkungan
1. Lingkungan diusahakan yang tenang

C.

Persiapan Alat
1. Balok penopang kaki tempat tidur
2. Bantal
3. Tempat tidur khusus bila ada

Tahap Pelaksanaan (60%)

A.
Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fiisk
Kreativitas
Ketrampilan (20%)
1

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

1. Tempat tidur dibagian kaki ditinggikan

dengan balok
2. Pasien dibaringkan telentang tanpa bantal
dan di bawah lipatan lutut diberi bantal
3. Diantara kepala pasien dan ujung tempat
tidur diberi bantal sebagai penahan
4. Pada tempat tidur khusus functional bed
bagian kakinya dapat langsung ditinggikan
sesuai kebutuhan
III

Tahap Akhir (10%)

A.
Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B.
Dokumentasi prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
2. Kompetensi
: Membantu pasien posisi Dorsal Recumbent
3. Pengertian
: Membaringkan pasien dengan posisi telentang dengan lutut ditekuk
dan telapak kaki menapak di atas tempat tidur, sedangkan kedua
belah kaki ditenggangkan
4. Tujuan
: 1. Mempermudah tindakan pemeriksaan dan perawatan pada daerah
genetalia
2. Mempermudah proses persalinan pada pasien yang bersalin
5.
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Persiapan lingkungan
B. Persiapan Lingkungan
1. Lingkungan diusahakan yang tenang
C. Persiapan Alat
1. Tempat tidur atau meja operasi atau meja
pemeriksaan
2. Selimut

II

Tahap Pelaksana (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

3. Rasional tindakan
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
C. Ketrampilan (20%)
1. Pasien berbaring telentang dan pakaian bagian
bawah dibuka
2. Lutut ditekuk, paha ditenggangkan dan telapak
kaki menapak pada tempat tidur
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dokumentasi prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
2. Kompetensi
: Membantu pasien posisi untuk pemeriksaan radiologi dan endoskopi
pada sistem pencernaan
3. Pengertian
: Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi (seperti
Barium Swallow, Barium Enema) dan endoskopi (Esofagogastro duo
denos kopi, anoskopi, proktoskopi, sigmoi doskopi, kolonoskopi)
4. Tujuan
5. Penilaian
N
o
I

: 1. Menghilangkan ansietas
2. Membantu pasien menghadapi ketidak nyamanan
3. Mendapatkan hasil yang akurat
:
Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)

A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang
sampiran
5

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

C. Persiapan Alat
Sesuai dengan prosedur yang dilaksakan.
Seperti : anema yang disiapkan adalah alat-alat
untuk anema/huknah/lavament lihat prosedur
pemberian anema/huknah/lavament

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
C. Ketrampilan (20%)
1. Pemeriksaan USG abdomen
a. Puasa 8-12 jam sebelum pemeriksaan
2. Pemeriksaan Barium Swallow
a. Diet renddah sisa 1-2 hari sebelum test
b. Laksatif dapat diberikan sehari sebelum tes
kalau perlu
c. Puasa 6-8 jam
d. Tidak merokok pagi hari sebelum tes
e. Obat-obatan ditunda
3. Pemeriksaan Barium enema
a. Diet rendah sisa/diet cair jernih 1-2 hari
sebelum test
b. Laksatif sehari sebelum test (sore)
c. Puasa 6-8 jam
d. Pemberian enema pagi hari (jam 05.00)
sebelum tes
4. Pemeriksaan Esofago gastro duodenoskopi
(EGD)
a. Puasa 6-8 jam
b. Penyemprotan dan kumur dengan anestesi
lokal
c. Beri Diazepan/ valium IV sebelum skop
dimasukkan
d. Beri Atrofin kalau perlu
6

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

5. Pemeriksaan Anaskopi, proktoskopi dan

sigmoidoskopi
a. Diet cair 1-2 hari sebelum tes (tidak selalu)
b. Luksatif malam sebelum tes
c. Puasa
d. Beri enema pagi sebelum tes
6. Pemeriksaan kolonoskopi
a. Diet cair 1-3 hari sebelum test
b. Laksatif 2 malam sebelum tes
c. Dan berikan enema
d. Beri enema pagi hari sebelum tes
e. Beri analgetik narkotika sebelum tes
f. Beri diazepan/valium selama pemeriksaan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
2. Kompetensi
: Membantu pasien posisi SIM
3. Pengertian
: Membaringkan pasien dalam posisi miring dan setengah setengah
telengkup untuk maksud tertentu
4. Tujuan
: Membantu pasien untuk mempermudah tindakan pemeriksaaan
rektum atau pemberian huknah atau obat-obat lain melalui anus
5. Penilaian
:

N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fouler
B. Persiapan Lingkungan
1. Lingkungan diusahakan tenang
C. Persiapan Alat
Sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan,
misalnya pemberian huknah

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (20%)
1. Pasien berbaring, kemudian dimiringkan ke kiri
dengan posisi badan setengah telengkup,
sedangkan kaki kiri lurus, lutut dan paha kanan
ditekuk serta ditarik ke arah dada. Sementara
tangan kiri di atas kepala atau di belakang
punggung dan tangan kanan di atas tempat tidur
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
9

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
10

2. Kompetensi
3. Pengertian
4. Tujuan

5. Penilaian
N
o
I

: Membantu pasien posisi Lithotomi

: Membaringkan pasien dalam posisi telentang dengan kedua paha
diangkat dan ditarik ke arah perut, sedangkan tungkai bawah
membuat sudut 900 terhadap paha
: 1. Mempermudah tindakan pemeriksaan daerah genetalia
2. Memudahkan proses persalinan
3. Memudahkan pemasangan AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim)
:

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fouler
B. Persiapan Lingkungan
1. Lingkungan diusahakan tenang
C. Persiapan Alat
1. Tempat tidur khusus pemeriksaan kebidanan
2. Selimut atau kain penutup

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (20%)
1.
Pasien berbaring telentang dan pakian
bawah dibuka
2.
Kedua kaki ditekuk dan dibantu oleh
perawat untuk meletakkannya pada penahan
11

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o
III

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

lutut
Tahap Akhir (10%)
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
2. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

12

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
2. Kompetensi
: Membantu pasien berjalan menuju kursi roda
3. Pengertian
: Membantu pasien turun dari tempat tidur untuk duduk di kursi bagi
yang tidak dapat berjalan sendiri, tetapi sudah boleh duduk
4. Tujuan
: 1. Membantu mobilitas pasien untuk melatih dan melemaskan otot
2. Memberikan rasa nyaman pada pasien
3. Mempermudah merapikan tempat tidur
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fouler
B. Persiapan Lingkungan
1. Lingkungan diusahakan tenang
C.
1.
2.
3.
4.

II

Persiapan Alat
Kursi
Selimut
Bantal
Bel, bila perlu

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
13

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
C. Ketrampilan (60%)
1. Kursi diletakkan dekat tempat tidur. Sepatu
atau sandal pasien disiapkan
2. Pasien didudukan dan dibantu bergeser ke
pinggir tempat tidur
3. Kaki pasien diturunkan satu persatu dari
kursi, kemudian perlahan menuju kursi yang
telah disediakan
4. Pasien didudukan di kursi, jika perlu diberi
bantal atau selimut untuk bersandar
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

14

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
2. Kompetensi
: Melakukan lavament / huknah / enema
3. Pengertian
: Mencuci cairan / larutan ke dalam rektum untuk mengeluarkan
feses dan flatus (gas) dari kolon dan rektum
4. Tujuan
: 1. Merangsang peristaltik dan mengeluarkan feses dan atau flatus
2. Melunakan feses
3. Mengosongkan rektum dan kolon untuk prosedur diagnostik dan
pembedahan
5. Penialain
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Irigator dan kanula (selang) rektal 1 (ukuran
dewasa no. 22-30 GFR dan anak-anak no. 12-18
GFR)
2. Cairan yang diintruksikan : 2
a. Larutan busa sabun
b. Larutan garam (saline)
c. Air ledeng jumlah cairan 700-1000 cc
(dewasa) dengan suhu 40,50 - 430c dan pada
15

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

anak-anak.
Anak-anak :
Bayi : 150 - 250 cc
Toddler : 250 - 350 cc
Suhu 370c
Usia sekolah : 300 - 500 cc
Remaja : 500 - 700 cc
3. Klem pengatur selang
4. Termometer untuk mengukur suhu larutan
5. Perlumas larut dalam air
6. Selimut mandi
7. Tissu toilet
8. Pispot / commode
9. Baskom berisi air, handuk, sabun dan waslap
10. Sarung tangan

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.
4.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Pasang selimut mandi
Membuka pakian bawah
Membantu pasien pada posisi sims (anak-anak
dapat posisi dorsal rekumbent)
5. Siapkan irigator sudah berisi cairan dan tutup
klem pengatur
6. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan
7. Beri pelumas pada ujung selang / kanula rektal 34 inci (7,4 10 cm)
8. Regangkan bokong, intrusikan pasien refleks
dengan menghembus napas
9. Masukan ujung selang rektal (dewasa 7,4 10
cm, anak-anak 5 7,5 cm dan bayi 2,5 3,25
cm)
10. Buka klem pengatur dan biarkan larutan masuk
16

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

dengan perlahan
11. Tinggi irigator 30 45 cm lavamen tinggi, 30 cm
lavamen rendah dan bayi 7,5 cm
12. Rendahkan irigator klem selang bila pasien
mengeluh kram atau bila cairan keluar dari anus
di sekitar selang
13. Klem selang setelah semua larutan habis
14. Jelaskan pada pasien bahwa perasaan distensi
normal minta pasien untuk menahan larutan
selama mungkin (untuk bayi / anak pegang ke
dua sisi bokong selama beberapa menit)
15. Bantu pasien ke kamar mandi atau bantu posisi di
pispot dan kalau perlu bantu pasien
membersihkan area anal
16. Bereskan alat-alat
17. Buka sarung tangan
18. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

17

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
2. Kompetensi
: Membantu pasien posisi fowler
3. Pengertian
: Cara berbaring pasien dengan posisi setengah duduk
4. Tujuan
: 1. Mengurangi sesak nafas
2. Memberikan rasa nyaman pada pasien
3. Membantu mempelancar keluarnya cairan misalnya pada
waterseal drainage (W.S.D)
4. Membantu mempermudah tindakan pemeriksaan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
18

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fouler
B. Persiapan Lingkungan
1. Lingkungan diusahakan tenang
C. Persiapan Alat
1. Sandaran panggung atau kursi
2. Bantal atau balok penahan kaki tempat tidur bila
perlu
3. Tempat tidur khusus (functional bed) jika ada

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Pasien didudukan, sandarkan punggung atau
kursi diletakkan di bawah atau di atas kasur di
bagian kepala diatur sampai setengah duduk dan
dirapikan, bantal disusun menurut kebutuhan.
Pasien dibaringkan kembali dan pada ujung
kakinya dipasang penahan
2. Pada tempat tidur khusus (functional bed) pasien
dan tempat tidurnya langsung diatur setengah
duduk, di bawah lutut ditinggikan sesuai
kebutuhan. Kedua lengan ditopang dengan bantal
3. Pasien dirapikan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
19

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM
2. Kompetensi
: Menyiapkan bahan pemeriksaan sputum
3. Pengertian
: Menyiapkan bahan pemeriksaaan sputum pada pasien yang
dicurigai menderita TBC paru, keganasan pada paru dan
mengidentifikasi kuman penyebab serta obat yang sensitive untuk
membunuh kuman tersebut
4. Tujuan
: Untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk menegakkan
diagnosa untuk menentukan pengobatan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Pastikan pasien mendapat pemeriksaan
2. Jelaskan tujuan pasien
B. Persiapan lingkungan
1. Pasien tetap berada di ruang rawat
20

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

C.
1.
2.
3.
4.

II

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

Persiapan alat
Botol dengan tutup dalam keadaan bersih 1 buah
Botol dengan tutup dalam keadaan steril 1 buah
Blanko pengiriman bahan lab
Buku regristrasi pengiriman bahan lab

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur asistensi
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreatifitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Beritahu pasien membungkuk dan mengeluarkan
sputumnya (sebaiknya pagi hari atau baru
bangun)
2. Bahan pemeriksaaan sputum BTA dan sitologi
ditampung pada botol dengan tutup dalam kedaan
bersih, sedangkan spuntum untuk kultur/ST
ditampung dalam botol steril
3. Blanko diisi identitas pasien dan jenis
pemeriksaan yang diperlukan
4. Tulis pada buku registrasi pengiriman bahan lab
5. Bahan langsung dikirim ke laboratorium
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan hasil
TOTAL AKHIR
Denpasar ...., 20.
Penilai,
(______________________)
21

22