PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Memberikan kompres hangat Tepid Sponge
3. Pengertian
: Memberikan kompres sebagai bentuk mandi umum atau dengan
menyeka seluruh tubuh pasien dengan air hangat
4. Tujuan
: 1. Menurunkan suhu tubuh pasien secara bertahap dan mencegah
penurunan suhu secara fluktuatif
2. Mencegah pasien menggigil
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri (kontrak)
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

II

Persiapan Alat
Baskom mandi
Bantalan tahan air/perlak
Air hangat 370 C
Selimut mandi
Termometer air (hidrometer)
Lap mandi
Handuk mandi
Termometer air raksa (Axilla)
Sarung tangan

Tahap Pelaksanaan (70%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.

Sikap (10%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
1

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

4.
5.
6.
7.
8.

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (40%)
1. Bawa alat-alat ke dekat pasien
2. Perawat mencuci tangan, kenakan sarung tangan
bila perlu
3. Ukur suhu dan nadi pasien
4. Letakkan bantal tahan air/perlak di bawah pasien
5. Pasang selimut mandi
6. Lepaskan pakian pasien
7. Celupkan lap mandi dan seka seluruh tubuh
pasien
8. Kalau menggunakan bak mandi, rendam pasien
selama 20-30 menit
9. Ganti air bila sudah dingin
10. Keringkan dengan handuk
11. Ukur suhu tubuh pasien
12. Kenakan kembali pakian pasien
13. Angkat selimut mandi
14. Alat dibereskan dan mencuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Membersihkan tempat tidur
3. Pengertian
: Membersihkan tempat tidur setelah digunakan
4. Tujuan
: 1. Tempat tidur siap digunakan
2. Mencegah infeksi
3. Memberi kenyaman untuk pasien
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Alat temum
a. Alat kasur
b. Laken
c. Perlak
d. Steek laken
e. Bovenlaken
f. Selimut
g. Sarung bantal
h. Over laken
i. Larutan desinfektan dan lap

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

3

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

A.
1.
2.
3.

Pengetahuan (20%)
Penguasaan prosedur
Ketepatan data
Rasional tindakan

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (20%)
1. Membersihkan dan merapikan tempat tidur tanpa
pasien di atasnya
a. Cuci tangan
b. Susun linen (sesuai dengan urutan
pemasangan)
c. Melepas alat temun (alas kasur, laken,
perlak, steek laken, boven laken, selimut
dan sarung bantal)
d. Memasang alas kasur
e. Memasang laken
f. Memasang perlak
g. Memasang steek laken
h. Memasang boven laken
i. Memasang sarung bantal
j. Memasang over laken (bila membuat
tempat tidur tertutup)
k. Bereskan alat-alat
l. Cuci tangan
2. Membersihkan dan merapikan tempat tidur
dengan pasien di atasnya
a. Cuci tangan
b. Susun linen (sesuai dengan urutan
pemasanganya)
c. Bersihkan tempat tidur dengan larutan
desinfektan. Lepaskan ujung-ujung linen
mulai dari laken, perlak, steek laken,
boven dan selimut
d. Miringkan pasien ke kiri
e. Masukkan linen pada sisi kanan pasien
mulai dari laken, perlak, dan steek laken
f. Miringkan pasien ke kanan
4

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

g. Masukkan linen pada sisi kiri kemudian

pasien dianjurkan terlentang
h. Masukkan boven laken dan selimut
i. Guncangkan bantal dan rapikan
j. Beri pasien posisi nyaman
k. Bereskan alat-alat
l. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR

., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Menolong pasien muntah
3. Pengertian
: Menolong pasien yang sedang muntah-muntah
4. Tujuan
: Membantu pasien mendapatkan rasa aman dan nyaman, tidak
terjadi aspirasi muntahan
5.
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dengan posisi powler
6

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C.
1.
2.
3.
4.

II

Tahap Pelaksanaan (70%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (10%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.

Ketrampilan (40%)
Bawa alat-alat ke dekat pasien
Perawat mencuci tangan
Pasangkan/beri klien pengalas untuk alas pada
dada
Tahan kening pasien saat terjadi muntah
Tampung muntahan ke dalam bengkok
Bersihkan mulut pasien dengan menggunakan
tisu
Berikan kumur-kumur sampai bersih
Klien dirapikan kembali ke tempat semula atau
sesuai keinginan klien
Alat dibereskan dan mencuci tangan

4.
5.
6.
7.
8.
9.
III

Persiapan Alat
Bengkok
Tisu gulung
Obat gosok untuk menghangatkan
Air minum untuk kumur-kumur

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
7

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Memandikan pasien di tempat tidur
3. Pengertian
: Membersihkan kulit pasien dengan menggunakan waslap dan
sabun dan dibilas dengan air bersih
4. Tujuan
: 1. Menghilangkan kotoran dan keringat
2. Meningkatkan sirkulasi darah
3. Mencegah infeksi kulit
4. Meningkatkan harga diri
5.
8

N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Air hangat dalam baskom
2. Selimut mandi
3. Sabun mandi dan tempatnya
4. Waslap (2-3 bh)
5. Handuk
6. Pakaian ganti
7. Tempat imen dan pakian kotor
8. Kamfer dan talk atau lotion/minyak kelapa
9. Bedpan dan atau urinal
10. Peralatan untuk kebersihan
11. Sisir dan sikat
12. Sarung tangan
13. Sampiran kalau perlu

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.

Ketrampilan (20%)
Cuci tangan
Pakai sarung tangan
Tawarkan pasien untuk membersihkan mulut atau
bab dan bak
9

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

4.
5.
6.
7.

Pasang selimut mandi

Lepaskan pakian bagian dalam
Letakkan handuk di bawah kepala pasien
Basuh dan bilas wajah pasien, telinga dan
lehernya dengan baik. Keringkan dengan handuk
8. Letakkan handuk pada lengan terjauh
9. Basuh, bilas dan keringkan lengan terjauh
10. Letakkan handuk pada lengan terdekat
11. Basuh, bilas dan keringkan lengan terdekat
12. Buka selimut mandi bagian atas dan lipat sampai
ke pinggang, tutupi dada pasien dengan handuk,
tangan pasaien dikeataskan
13. Basuh, bilas dan keringkan bagian dada, lipatan
di bawah payudara dan bubuhkan bedak (talk)
14. Lipat selimut mandi ke daerah pubis
15. Basuh, bilas dan keringkan daerah abdomen
16. Anjurkan pasien miring kiri
17. Letakkan handuk di bawah punggung sampai
bokong pasien
18. Basuh, bilas dan keringkan daerah punggung dan
bokong
19. Beri kamper dan talk daerah yang menonjol
untuk mencegah dekubitus pada punggung dan
bokong
20. Anjurkan pasien terlentang, bantu pasien
memakai pakian atas
21. Buka pakian bawah
22. Letakkan handuk pada kaki terjauh
23. Basuh, bilas dan keringkan kaki terjauh
24. Letakkan handuk pada kaki terdekat
25. Basuh, bilas dan keringkan kaki terdekat
26. Gulung handuk dan masukkan di bawah bokong
27. Basuh, bilas dan keringkan daerah genetalia :
- Untuk pasien wanitan : basuh sari depan ke
belakang dan keringkan hati-hati
- Untuk pasien pria : basuh dan keringkan
skrotum dan daerah pangkal paha dengan hatihati
28. Pakian bawah
29. Angkat selimut mandi
30. Tutupi bantal dengan handuk, kemudian rambut
pasien disisir
31. Bila belum perawatan mulut, lakukan saat ini
32. Beri posisi nyaman bagi pasien
33. Bereskan alat-alat dan kembalikan tempatnya
34. Buka sarung tangan
35. Cuci tangan
10

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o
III

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
11

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Menyiapkan bahan patbhtes
3. Pengertian
: Menyiapkan bahan yang diperlukan untuk patbhtes
4. Tujuan
: Mengetahui substansi yang menimbulkan alergi
5.
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Sampel bahan tes (2030 buah)
2. Plaster dan gunting

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.
4.
5.

Ketrampilan (20%)
Cuci tangan
Bubuhkan masing-masing bahan tes pada plester
Plester ditempelkan pada punggung bagian atas
Prosedur tes 30 menit
Beri penjelasan ke pasien
12

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

a. Jangan menggunakan obat jenis

kortikosteroid
b. Pertahankan daerah tes tetap kering saat
plester masih ada (jangan mandi siram atau
berenang)
c. Evaluasi dilaksakan 2-3 hari kemudian
6. Bereskan obat
7. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
Hasil
1. Lemah dermatitis, kemerahan, tonjolan
halus dan gatal-gatal
2. Sedang blister halus, papula, gatal-gatal
hebat
3. Kuat nyeri dan ulserasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

13

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital (suhu, nadi,
pernafasan/tekanan darah)
3. Pengertian
: Mengukur tanda-tanda kehidupan (vital) yang menyelemuti suhu,
denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah dengan menggunakan
alat termometer (suhu), jam tangan dengan detik atau layar digital
(nadi dan pernafasan) serta tensimeter (tekanan darah)
4. Tujuan
: Mengetahui keadaan suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan
darah sebagi parameter untuk perawatan selanjutnya
5. Penilaian
:
N
o
1
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

2
Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Kalau perlu memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Termometer lokal (oral, rektal dan axilla) dalam
tempatnya
2. Kertas tisu
3. Jam tangan dengan detik atau layar digital
4. Sarung tangan (rektal)
5. Pelumas (rektal)
6. Tensimeter (sfimomanometer + manset)
7. Stetoskop
8. Bengkok
9. Buku catatan dan alat tulis
14

Kemampuan ke I
II III IV
3
4
5
6

Ket
7

N
o
II

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Pelaksanaan (60%)
A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (20%)
1. Mengukur suhu
a. Oral
1) Cuci tangan
2) Pegang termometer pada ujung
batang dan usap dengan tisu
3) Periksa untuk meyakinkan bahwa
termometer dalam keadaan utuh. Baca
kolon air raksa, harus di bawah 35,60 C
kalu perlu goncangkan termometer
4) Minta pasien untuk membuka mulutnya.
Masukkan bulb termometer di bawah
lidah, menghadap sisi mulut
5) Beritahu pasien untuk menahan
termometer dengan bibir tertutup selama
2-3 menit
6) Ambil termometer (pegang bagian
tangkainya) dan bersihkan dari ujung
batang ke ujung bulb termometer
7) Buang tisu dan bengkok
8) Baca termometer dan catat hasilnya
9) Bersihkan termometer dan keringkan serta
kembalikan ke tempatnya
10) Perawat mancuci tangan
11) Mencatat hasil
b. Rektal
1) Laksanakan prosedur di atas
2) Pegang termometer pada ujung
batangnya, usap dengan tisu
3) Periksa untuk meyakinkan bahwa
15

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

termometer dalam keadaan utuh. Baca
kolon air raksa, harus di bawah 35,60 C
kalsu perlu goncangkan termometer
4) Bantu pasien melakukan posisi sinis
(anak-anak tengkurap)
5) Gunakan sarung tangan
6) Oleskan pelumas pada bulb dengan tisu
7) Masukkan bulb 2,5 - 3,5 cm (dewasa), 1,2
- 2,5 cm (bayi dan anak-anak) dan
anjurkan pasien menahan selama 2,5
menit
8) Laksakan prosedur (6-9 oral)
9) Lepaskan sarung tangan
10) Cuci tangan
11) Mencatat hasil
c. Axilla
1) Laksankan prosedur di atas
2) Bersihkan area pengukuran sampai kering
dan letakkan termometer menempel pada
kulit
3) Menyilangkan tangan pasien di atasnya
4) Mengangkat termometer setelah 10 menit
5) Laksakan prosedur (6-10 oral)
2. Menghitung denyut nadi
a. Siapkan pasien pada posisi nyaman
(terlentang/duduk)
b. Cari nadi pada sisi ibu jari pergelangan
tangan dengan ujung tiga jari tengah tangan
anda
c. Ketika nadi teraba dengan teratur, gunakan
sedikit tekanan di atas radius
d. Bila nadi teratur, hitung selama 15/30 detik
kemudian hasilnya dikalikan 4 atau 2
e. Bila nadi tida teratur hitung selama 1 menit
penuh
f. Kaji volume (keras/lemah), irama dan
frekuensi adanya disritmia
g. Catat karakteristik nadi (frekuensi, volume
dan irama)
h. Cuci tangan
3. Menghitung pernafasan
a. Cuci tangan
b. Letakkan tangan seperti menghitung denyut
nadi
c. Hitung pernafasan waktu inpirasi pada dada
16

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

atau perut selama 1 menit (pada orang dewasa
hitung pernafasan dalam 30 detik dan kalikan
2, dan bila tidak teratur hitung 1 menit penuh,
untuk bayi dan anak kecil hitung dalam 1
menit penuh)
d. Kaji kedalaman, irama dan bunyi pernafasan
e. Catat karakteristik pernafasan (frekuensi,
kedalam irama dan bunyi)
f. Cuci tangan
4. Mengukur tekanan darah
a. Cuci tangan
b. Letakkan lengan pasien dengan telapak
tangan menghadap ke atas di atas tempat tidur
atau meja
c. Singsikan lengan baju pasien 12,5 cm di
atas siku (di atas fossa cubiti). Bagian tengah
kantong karet manset, harus berada langsung
di atas arteri brakialis (manset tidak terlalu
ketat dan longgar)
d. Menghubungkan pipa tensi meter dengan
pipa manset
e. Menutup skrup balon kuret
f. Membuka kunci reservoir
g. Letak tensimeter harus datar
h. Meraba A. Brachialis dengan 3 jari tengah
i. Meletakkan bagian diagfragma stetoskop
tepat di atasnya (bagian corong tertutup)
j. Memompa balon sehingga udara masuk ke
dalam manset sampai detik arteri tidak
terdengar lagi atau 2-3 mmHg diatas nilai
sistolik
k. Mebuka skrup balon perlahan-lahan dengan
kecepatan 2-3 mmHg perdetik sambil melihat
bunyi detik pertama (sistole) dan detik
terakhir (diastole)
l. Pada waktu melihat skala mata setinggi skala
tersebut
m. Bila hasilnya meragukan perlu diulang
kembali (tunggu 30)
n. Menurunkan air raksa sampai dengan 0 (nol)
dan mengunci reservoir
o. Membuka pipa penghubung
p. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara
yang masih tertinggal di manset
q. Menggulung manset dan memnasukkan ke
dalam tensi meter
r. Merapikan pasien
17

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

s.
t.
u.
v.

Mengembalikan alat pada tempatnya

Mencuci tangan
Mencatat pada lembar catatan yang ada
Membuat grafik/kurve pada lembaran status
pasien dengan tepat dan benar
w. Menggunakan waktu dengan efektif dan
hemat energi
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Merawat luka bakar
3. Pengertian
: Merawat luka atau jaringan yang rusak akibat thermal
4. Tujuan
: 1. Mencegah infeksi
2. Mempercepat proses penyembuhan
5. Penilaian
:
N
o
1
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

2
Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
18

Kemampuan ke I
II III IV
3
4
5
6

Ket
7

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Set perawatan luka (1 set)
Pinset antomis, pinset chirurgis, gunting, arteri,
klem, mangkok kecil
2. Savlon 1%
3. Nacl 0,9%
4. Betadin sol 2%
5. Gaas dan lidi kapas
6. Sufratulle/SSD (obat sesuai intruksi)
7. Zalf antibiotika (neomisin dsb)/sesuai intruksi
8. Bengkok
9. Perlak dan pengalas
10. Sarung tangan steril
11. Plester dan gunting

II

Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C.
1.
2.
3.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas
Ketrampilan (20%)
Cuci tangan
Membuka set perawatan luka
Membuka balutan luka dan letakkan dalam
bengkok
4. Memakai sarung tangan
5. Menyiapkan savlon 1% dalam mangkok steril,
betadin sol 2% dalam mangkok steril dan Nacl
0,9% dalam mangkok steril
6. Pencucian luka dengan savlon 1% (cukur rambut
pada daerah luka bakar pada wajah, axilla, pubis)
19

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

7. Lakukan nekrotomi/debridemen jaringan nekrois

8. Lakukan eskarotomi pada luka bakar
sirkumferensial
9. Bullae dibiarkan utuh (< 8 cm) sampai hari ke 5
post luka bakar
10. Jika banyak pus bersihkan luka dengan betadin
sol 1%
11. Bilas savlon 1% dengan Nacl 0,9%
12. Keringkan dengan gaas steril dan beri zalf SSD
(obat sejenisnya) setebal 0,5 cm pada seluruh
daerah luka bakar (kecuali wajah pada luka bakar
derajat III). Bila derajat I/II pada wajah beri zalf
antibiotika (mis: neomisin)
13. Perawatan terbuka/tertutup bila tertutup tutup
dengan gaas kalau perlu diplester atau dibalut
14. Bereskan alat
15. Buka sarung tangan
16. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Menyiapkan untuk pemasangan NGT
3. Pengertian
: Memasukkan selang nasogastrik dari hidung ke dalam lambung
4. Tujuan
: Memberi makanan cair, kumbah lambung, gastrik kooling klien
20

keracunan
5. Penilaian
N
o
1
I

:
Komponen Penilaian / Keterampilan
2

Tahap Persiapan (30%)

A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Selang NGT
2. Vinger kom berisi air hangat untuk merendam
selang
3. Kuvet besar sebagai tempat alat
4. Pincet anatomi
5. Arteri klem
6. Plaster
7. Gunting plaster
8. Gaas secukupnya
9. Sarung tangan
10. Stetoskop
11. Blas sepuit
12. Pengalas + perlak
13. Bengkok sebagai tempat sampah

II

Tahap Pelaksanaan (70%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
D.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (10%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas
21

Kemampuan ke I
II III IV
3
4
5
6

Ket
7

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

B.
1.
2.
3.

Ketrampilan (40%)
Bawa alat-alat ke dekat pasien
Perawat mencuci tangan
Masukkan selang ke dalam vinger kom selang
menjadi lemas
4. Pasang/beri klien pengalas dengan alas
5. Ukurkan selang dari pusat ke kening atau dari
ulunhati hidung terus ke telinga, beri tanda pada
selang
6. Klem pada ujung selang NGT untuk menghindari
kemasukkan udara
7. Masukkan selang melalui hidung sambil klien di
suruh untuk menelan pelan-pelan sampai pada
tanda
8. Lakukan fiksasi pada ujung hidung
9. Tes apakah selang sudah masuk lambung dengan
auskultasi pada daerah lambung dengan
memasukkan sedikit udara dengan blasspuit, dan
auskultasi daerah lambung atau dengan
melakukan aspirasi cairan lambung
10. NGT sudah terpasang siap untuk dipergunakan
11. Klien dirapikan kembali ke tempat semula atau
sesuai keinginan klien
12. Alat dibereskan dan mencuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

22

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Memberi makanan melalui NGT
3. Pengertian
: Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan memasukkan makanan
melalui sonde dalam bentuk cair sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Tujuan
: Memberikan nutrisi yang adekuat pada pasien yang tidak dapat
mengunyah sendiri makanan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Selang NGT
2. Vinger kom berisi air hangat untuk merendam
selang
3. Kuvet besar sebagai tempat alat
4. Pincet anatomi
5. Arteri klem
6. Plaster
7. Gunting plaster
8. Gaas secukupnya
9. Sarung tangan
10. Stetoskop
11. Blas sepuit
12. Pengalas + perlak
13. Bengkok sebagi tempat sampah
14. Makanan cair
15. Air minum
16. Sendok

II

Tahap Pelaksanaan (70%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
23

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (10%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.

Ketrampilan (40%)
Bawa alat-alat ke dekat pasien
Perawat mencuci tangan
Masukkan selang ke dalam vinger kom selang
menjadi lemas
4. Pasang/beri klien pengalas dengan alas
5. Ukurkan selang dari pusat ke kening atau dari
ulunhati hidung terus ke telinga, beri tanda pada
selang
6. Klem pada ujung selang NGT untuk menghindari
kemasukkan udara
7. Masukkan selang melalui hidung sambil klien di
suruh untuk menelan pelan-pelan sampai pada
tanda
8. Lakukan fiksasi pada ujung hidung
9. Tes apakah selang sudah masuk lambung dengan
auskultasi pada daerah lambung dengan
memasukkan sedikit udara dengan blasspuit, dan
auskultasi daerah lambung atau dengan
melakukan aspirasi cairan lambung
10. NGT sudah terpasang siap untuk dipergunakan
11. Masukkan terlebih dahulu air sebagai spooling
12. Selanjutnya masukkan makanan secara perlahan
ke dalam corong sampai makanan habis
13. Setelah makanan habis bilas kembali selang
dengan air minum sampai terlihat bersih selang
14. Ikat/tutup ujung sonde untuk diberikan
selanjutnya
15. Klien dirapikan kembali ke tempat semula atau
sesuai keinginan klien
16. Alat dibereskan dan mencuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
24

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

25

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Membuat larutan desinfektan (lisol, kreolin, savlon, dll)
3. Pengertian
: Membuat larutan desinfektan sesuai dengan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan persediaan yang ada untuk memudahkan bekerja
4. Tujuan
: Mendapatkan dosis cairan desinfektan yang tepat sesuai dengan
kebutuhan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C.
1.
2.
3.
4.

II

Persiapan Alat
Gelas ukur
Air pelarut
Larutan lisol/ savlon/ alkohol
Botol/ waskom tempat larutan

Tahap Pelaksanaan (70%)

26

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (10%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.
4.

Ketrampilan (40%)
Dekatkan alat-alat ke pasien
Perawat mencuci tangan
Ambil cairan yang dibutuhkan
Masukkan ke dalam botol atau waskom yang
sudah disiapkan
5. Tambahkan air sebagai pelarutnya sesuai dengan
jumlah dalam perhitungan
6. Maka didapat cairan dengan kadar persentase
yang baru
7. Alat dibereskan dan mencuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
B. Ketepatan hasil pembuatan larutan, warna dan
konsentrasi obat
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

RUMUS :
H:V=D:x
H.x = V . D
H = Kekuatan larutan yang tersedia
V = Volume total yang diinginkan
D = Persentase yang diinginkan
X = Jumlah larutan yang diinginkan
27

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Menyiapkan alat untuk Gastric Cooling
3. Pengertian
: Memasukkan selang nasogastrik dari hidung ke dalam lambung
klien yang mengalami keracunan dan melena
4. Tujuan
: Membersihkan/mengosongkan lambung dari racun yang tertelan
kurang dari 2 jam, pada racun yang tidak korosif, hematemisis
melena
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri (kontrak)
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. pasien disiapkan dengan posisi powler
28

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Selang NGT
2. Vinger kom berisi air hangat untuk merendam
selang
3. Kuvet besar sebagai tempat alat
4. Pincet anatomi
5. Arteri klem
6. Plaster
7. Gunting plaster
8. Gaas secukupnya
9. Sarung tangan
10. Stetoskop
11. Blas sepuit
12. Pengalas + perlak
13. Bengkok sebagi tempat sampah
14. Waskom berisi air es 10 liter

II

Tahap Pelaksanaan (70%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (10%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.

Ketrampilan (40%)
Bawa alat-alat ke dekat pasien
Perawat mencuci tangan
Masukkan selang ke dalam vinger kom selang
menjadi lemas
4. Pasang/beri klien pengalas dengan alas
5. Ukurkan selang dari pusat ke kening atau dari
ulunhati hidung terus ke telinga, beri tanda pada
selang
6. Klem pada ujung selang NGT untuk menghindari
kemasukkan udara
29

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

7. Masukkan selang melalui hidung sambil klien di

suruh untuk menelan pelan-pelan sampai pada
tanda
8. Lakukan fiksasi pada ujung hidung
9. Tes apakah selang sudah masuk lambung dengan
auskultasi pada daerah lambung dengan
memasukka sedikit udara dengan blasspuit, dan
auskultasi daerah lambung atau dengan
melakukan aspirasi cairan lambung
10. NGT sudah terpasang siap untuk dipergunakan
11. Masukkan air es melalui selang NGT secara
perlahan-lahan
12. Biarkan sebentar catat jumlah air yang
dimasukkan
13. Selanjutnya air dalam lambung dipompa keluar
dan amati cairan yang keluar
14. Lakukan kembali item 12 dan 13 sampai cairan
yang keluar bening efek pendinginan terjadi
15. Klien dirapikan kembali ke tempat semula atau
sesuai keinginan klien
16. Alat dibereskan dan mencuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1.
Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2.
Tiga item utama tidak dilakukan
3.
Bila satu item tidak dilakukan
4.
Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

30

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I
2. Kompetensi
: Membantu memberi makan dan minum per oral
3. Pengertian
: Memenuhi kebutuhan nutrisi klien dengan memberikan bantuan
sesuai dengan kebutuhan tubuh klien untuk proses kehidupan
31

4. Tujuan
5. Penilaian
N
o
I

: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

:
Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)

A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dipinggir tempat tidur
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Baki gelas penyajian
2. Serbet makanan
3. Piring berisi nasi atau bubur
4. Mangkok berisi sayur atau kuah
5. Piring kecil berisi lauk
6. Sendok makan
7. Sendok garpu
8. Gelas berisi air minum
9. Sedotan atau pipet
10. Mangkok untuk cuci tangan
11. Buah-buahan

II

Tahap Pelaksanaan (70%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (10%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (40%)
1. Bawa makanan dan alat-alat ke dekat pasien
2. Perawat mencuci tangan
32

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

3. Pasang/beri klien serbet untuk alas

4. Hidangkan makanan dan minuman ke dekat
5. Bantu klien untuk memotong lauknya bila
diinginkan
6. Persilakan pasien untuk makan dan minum
7. Bila klien tidak bisa makan dan minum sendiri,
suapi klien sedikit demi sedikit sambil
komunikasi
8. Suapi klien sedikit demi sedikit sambil
komunikasi
9. Memberi minum atau obat sesuai dosisnya
10. Memberi buah-buahan
11. Membersihkan mulut dan sekitarnya dengan
serbet atau tisu
12. Klien dirapikan kembali ke tempat semula atau
sesuai keinginan klien
13. Alat dibereskan dan mencuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1.
Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2.
Tiga item utama tidak dilakukan
3.
Bila satu item tidak dilakukan
4.
Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

33