Anda di halaman 1dari 59

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI


Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Fungsi Vena
3. Pengertian
: Fungsi vena adalah tindakan untuk mengambil darah vena
4. Tujuan
: Mengambil darah vena untuk bahan pemerintah laboratorium atau
untuk kultur
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Posisi pasien disiapkan semi fowler/supine
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Pengalas
2. Manset tangan/torniker
3. Kapas alkohol
4. Yodium tingtur
5. Betadin
6. Kasa steril
7. Plester
8. Gunting
9. Spuit 2,5 cc atau 5 cc dengan jarum no 21 atau 23
10. Bengkok
11. Sarung tangan steril

II

Tahap Pelaksanaan (70%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas
1

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

C.
1.
2.
3.
4.
5.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Pilih vena dengan tepat (dari distal ke proksimal)
Pasang pengalas
Bebaskan lengan pasien dari lengan baju
Letakkan manset/torniket 5-15 cm di atas tempat
tusukan
6. Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangan
7. Kencangkan manset/torniket sampai bawah
tekanan sistolik
8. Bersihkan kulit yang akan ditusuk dengan
alkohol kemudian betadin dari daerah yang akan
ditusuk ke arah luar (untuk kultur bersihkan
dengan yodium tingtur kemudian alkohol 70%)
9. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 3-5 cm bagian distal tusukkan
10. Pegang jarum dengan sudut 300 dengan vena
kemudian tusukkan
11. Setelah keluar darah, tarik piston sampai
sejumlah darah yang dibutuhkan
12. Lepaskan manset/torniket
13. Tarik jarum dan tekan bekas tusukkan dengan
kapas alkohol (kalau perlu diplester)
14. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1.
Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2.
Tiga item utama tidak dilakukan
3.
Bila satu item tidak dilakukan
4.
Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
2

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Menyiapkan alat untuk memasang pembalut pada luka
3. Pengertian
: Memasang pembalut atau penutup pada luka, agar luka tidak
terbuka
4. Tujuan
: 1. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
2. Mencegah terjadinya penceramahan oleh cairan dan kuman yang
berasal dari luka ke daerah sekitarnya
3. Mencegah terjadinya infeksi silang
4. Mengistirahatkan bagian yang luka atau sakit
5. Sebagai penahan pada bagian yang luka atau mati
6. Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien dan orang lain
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang
akan dilakukan dan pasien diatur sesuai
kebutuhan
B.
1.
2.
3.

Persiapan Lingkungan
Lingkungan harus dalam keadaan bersih
Pasang sampiran (seherman) bila perlu
Hindari tindakan yang menyinggung perasaan
pasien khususnya bila menghadapi pasien dengan
luka-luka besar dan berbau
4. Perhatikan tehnik septik dan aseptik
5. Bekerja harus cepat, rapi dan teratur, supaya
pasien tidak kesakitan dan kuman yang malalui
udara tidak masuk ke luka
C. Persiapan Alat
1. Seperangkat peralatan steril dalam tempatnya
(misalnya dalam duk steril) yang terdiri dari :
a. Pinset anatomi
b. Pinset chirurgi
c. Pinset arteri
d. Gunting lurus
e. Kapas lidi
f. Kasa penekan (deppers)
g. Mangkok kecil
2. Peralatan yang steril yang terdiri dari :
a. Gunting pembalut
b. Plester
c. Alkohol 70% dalam tempatnya
d. Bensin dalam tempatnya
e. Bengkok (nierbekken)
f. Mercurochoom atau tinture jodii 3% atau
H202
g. Kain pembalut dan verban secukupnya
h. Obat-obatan desinfektan dalam tempatnya
(misalnya betadin solution, lisol)
3

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

i. Obat luka sesuai kewbutuhan


II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (10%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Luka dibersihkan (termasuk benda-benda asing)
dengan memakai pinset dan kapas desinfektan
dari arah dakam keluar
2. Kapas kotor dibuang pada tempatnya
3. Pinset yang sudah tidak steril diletakkan pada
bengkok (nerbekken)
4. Luka diberi obat, selanjutnya ditutup secukupnya
dengan kain kasa steril dengan menggunakan
pinset steril, dan jaga agar serat kasa tidak
melekat pada luka
5. Setelah diobati, luka dibalut atau diplester dengan
cara yang rapi
6. Sesudah selesai pasien dirapikan
7. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ke tempat semula
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Teknik Relaksasi Progesive
3. Pengertian
: Teknik relaksasi progesif merupakan suatu upaya memanipulasi
nyeri dengan menkontraksikan bagian otot diluar sumber nyeri
5

4. Tujuan
5. Penilaian
N
o
I

: Menurunkan itensitas nyeri dan menciptakan rasa nyaman


:
Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)


A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi duduk pada kursi
dengan sandaran dan kaki sedikit menjuntai
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. 2 buah kursi dengan sandaran

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.
4.

Ketrampilan (60%)
Anjurkan pasien mencari posisi yang nyaman
Duduk dihadapan pasien
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Bimbing pasiean untuk mengepalkan kedua
telapak tangan, kencangkan bisep dan lengan
bawah selama 5-7 detik, arahkan pasien pada otot
yang tegang dan rasakan. Kemudian relaks 12-30
detik
5. Kerutkan dahi ke atas, tekan kepala sejauh
mungkin ke belakang, putar searah jarum jam,
kemudian balik arah, anjurkan pasien untuk
mengkerutkan otot muka seperti kenari
(cemberut, mata dikedipkan, mulut
dimonyongkan, lidah ditekan pada langit-langit
dan bahu dibungkukkan). Setelah 5-7 detik
anjurkan pasien untuk merasakan daerah yang
tegang. Kemudian relaks 12-30 detik.
6. Lengkungkan punggung ke belakang, sambil
6

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

menarik nafas dalam, lambung tekan keluar.


Tahan, kemudian relaks 12-30 detik
7. Tarik kaki dan ibu jari ke belakang mengarah ke
muka, tahan, relaks. Lipat ibu jari secara serentak
kencangkan betis, paha dan pantat selama 5-7
detik. Anjurkan pasien merasakan otot yang
tegang. Kemudian relaks selama 12-30 detik
8. Lakukan bimbingan (lakukan prosedur 2-5 kali)
9. Pasien dirapikan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memasangkan alat pengaman ditempat tidur
3. Pengertian
: Upaya untuk menciptakan rasa aman dan terlindung kepada pasien
4. Tujuan
: Menjaga keselamatan dan melindungi pasien dari bahaya dan
kecelakaan yang mungkin terjadi di rumah sakit
5. Penilaian
:

N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

Tahap Persiapan (30%)


A. Persiapan Pasien
Pasien diberi tahu tentang hal-hal yang akan
dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Ruang atau kamar tersendiri
2. Sudut ruang atau bagian lain yang dipisahkan
dengan ssampiran
C. Persiapan Alat
1. Tempat tidur
2. Papan pengaman/bed plank, pengikat

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B. Sikap (20%)
1.
Disiplin
2.
Motivasi
3.
Kerjasama
4.
Tanggung Jawab
5.
Komunikasi
6.
Kejujuran
7.
Penampilan fisik
8.
Kreativitas
C. Ketrampilan (60%)
1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
melindungi diri sendiri dari kecelakaan
2. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah selama
berada di tempat lain, seperti memasang papan
pengaman atau bed plank, mengikat kaki atau
tangan pasien di tempat tidur

III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
8

1.
2.
3.
4.

Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat


Tiga item utama tidak dilakukan
Bila satu item tidak dilakukan
Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Mengumbah lambung
3. Pengertian
: Mencuci lambung dengan memasukkan air atau cairan tertentu dan
kemudian mengeluarkan melalui slang penduga lambung (maag
slang)
4. Tujuan
: Membersihkan dan mengeluarkan racun dari lambung
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
9

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi fowler
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

II

Persiapan Alat
Slang penduga lambung
Corong
Baskom berisi air hangat/larutan yang
diintrusikan
Bengkok
Ember
Perlak kecil dan pengalasnya atau handuk
Klem

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Pasang pengalas atau perlak di atas dada
Letakkan bengkok di bawah bahu
Letakkan ember didekat tempat tidur
Ukur panjang slang yang dimasukkan
Klem slang
Pasien dianjurkan menjulurkan lidah sepanjang
mungkin, masukkan slang melalui hidung
kemudian disuruh menelan lalu menarik nafas
panjang
8. Masukkan slang perlahan-lahan sampai batas
yang telah ditentukan (40 - 45 cm) lebih dalam
sedikit dari slang zonde
9. Periksa apakah slang sudah masuk ke dalam
lambung dengan cara : masukkan pangkalnya ke
dalam air dalam waskom
10. Setelah slang masuk ke dalam lambung, posisi
pasien diatur miring tanpa bantal atau kepala
10

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

lebih rendah
11. Corong dipasang, tuang air atau cairan tertentu (+
500 cc), sebelum habis air yang dituangkan
dalam ember
12. Lakukan pengumbahan berulangkali, sampai air
yang keluar dari lambung jernih
13. Pasien dirapikan
14. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ke
tempatnya
15. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberi tranfusi
3. Pengertian
: Memberi tranfusi merupakan tindakan untuk memasukkan darah
melalui vena dengan menggunakan blood zet
4. Tujuan
: a. Memperbaiki volume komponen darah
b. Menambah sel darah
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
11

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi fowler/supine
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Pengalas
2. Manset tangan/torniket
3. Kapas alkohol
4. Betadin
5. Kasa steril
6. Plester
7. Gunting
8. Bengkok
9. Blood set
10. Darah yang akan dipasang dihangatkan dengan
membungkus dalam handuk
11. Jarum infus (abocath, wing needle)
12. Cairan fisiologis (Nacl)
13. Sarung tangan steril

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.
4.
5.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Pilih vena dengan tepat (dari distal ke proksimal)
Pasang pengalas
Bebaskan lengan pasien dengan lengan baju
Letakkan manset/torniket 5-15 cm di atas tempat
tusukkan
6. Letakkan manset/torniket 5-15 cm di atas tempat
tusukkan
7. Siapkan blood zet dengan cairan fisiologis
8. Periksa label cairan dengan tepat
9. Tusukkan infus set, alirkan cairan agar tidak ada
udara dalam selang, kemudian klem. Pertahankan
sterilitas
10. Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangan
12

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

11. Kencangkan manset/torniket sampai di bawah


tekanan sistolik
12. Bersihkan kulit yang akan ditusuk dengan
alkohol kemudian betadin dari daerah yang akan
ditusuk ke arah luar
13. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 3-5 cm bagian distal tusukan
14. Pegang jarum dengan sudut 300 dengan vena
kemudian tusukan
15. Setelah keluar darah, sudut diperkecilkan
kemudian masukkan
16. Lepaskan manset/torniket
17. Buka klem infus sampai cairan mengalir
18. Oleskan salep betadin pada tempat tusukkan
kemudian letakan kasa steril di atasnya
19. Fiksasi jarum melalui atas kasa dan ujung selang
dengan hipapix
20. Atur tetesan infus, berikan stiker tanggal
pemasangan, pasang pengalas dan perlak di
atasnya
21. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR

., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Catatan untuk menghitung tetesan infus :
Jumlah tetesan per cc untuk infus zet tergantung pada pabriknya, antara lain :
PABRIK
UNTUK DEWASA
UNTUK ANAK-ANAK
Abbos
Venopak 15 tts/cc
Micro drip 60 tts/cc
Blood zet 10 tts/cc
Baxter
Plexitron 10 tts/cc
Minimeter 50 tts/cc
Lutter
Safti zet 20 tts/cc
Saftizet 60 tts/cc
Blood zet 12 tts/cc
Pada umumnya jumlah tetes/cc : untuk micro = 60 tts/cc, infus zet = 20 tts/cc, blood zet = 15
tts/cc
Mengukur kecepatan tetesan permenit :

13

(Jumlah (cc) cairan yang diberikan) X (jumlas tetesan/cc dari infus zet yang dipakai)
Jumlah jam pemberian X 60 menit

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberi injeksi subcutaneus
3. Pengertian
: Memasukkan/ menyuntikkan obat ke jaringan subcutan
4. Tujuan
: Memasukkan obat untuk diabsorbsi di jaringan subcutan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil pasien dengan namanya
3. Meminta pengunjung dan keluarga meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga
B. Persiapan Lingkungan
14

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

II

Persiapan Alat
Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
Kapas alkohol dalam tempatnya
Obat yang telah siap diberikan sesuai dengan
benar
Sarung tangan disposible
Plester
Buku catatan obat
Perlak dan alasnya
Bengkok
Bak steril tertutup dan diberi alas

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sikap (20%)
Hati-hati
Teliti
Tanggung Jawab
Rapi
Sopan
Sabar

C.
1.
2.
3.
4.
5.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Kaji adanya alergi
Gunakan sarung tangan
Buka pasien sesuai tempat yang akan ditusukkan
Pilih tempat penusukkan pada lengan atas atau
abdomen. Jika kedua tempat ini tidak
memungkinkan pilih tempat alternatif. Rotasikan
tempat penusukkan
6. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
nyaman
7. Desinfektan tempat penusukkan dengan kapas
alkohol
8. Buka tutup jarum
9. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari
dan jari telunjuk dengan tangan kiri
10. Tusukkan jarum dengan sudut 450 dan untuk
orang gemuk dengan sudut 900
11. Lepaskan tarikan tangan kiri, tarik plugger dan
obs adanya darah dalam spuit
12. Jika tidak ada darah masukan obat secara
perlahan
13. Jika ada darah : tarik kembali jarum dari kulit
tekan tempat penusukkan selama 2 menit, obs
adanya kematoma atau memar, jika perlu
diplester siapkan obat yang baru, mulai dengan
langkah 4
15

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

14. Tarik jarum dengan sudut yang sama dengan saat


penusukkan
15. Bersaihkan tempat penusukkan dengan kapas
alkohol lain, tekan dengan lembut
16. Jika perlu berikan plester
17. Tempatkan jarum pada bengkok jangan ditutup
18. Buka sarung tangan
19. Kembalikan posisi pasien
20. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien
B. Simpulkan hasil kegiatan
C. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
F. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

16

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Pakerisan No. 90 Denpasar Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran
2. Kompetensi
3. Pengertian

: Kebutuhan Dasar Manusia


: Memberi injeksi IV perset
: Memasukkan/menyuntikkan obat ke dalam pembuluh darah vena melalui
selang intravena
4. Tujuan
: Untuk mendapatkan reaksi obat dengan cepat dan obat cepat diserap
5. Penilaian
:
Kemampuan ke N
Komponen Penilaian / Keterampilan
Ket
o
I
II III IV
I
Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung
meninggalkan ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran
2. Kupet
3. Kapas alkohol dalam tempatnya
4. Obat-obat dan pelarut dalam tempatnya
5. Bengkok
6. Sarung tangan
7. Perlak
8. Selang IV
9. Troli
10. Buku catatan pemberian obat
11. Catatan tindakan keperawatan
II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar

17

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan


C. Ketrampilan (20%)
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
4. Periksa label obat dengan catatan pemberian
obat sesuai dengan prinsip 6 benar
5. Pakai sarung tangan
6. Ambil obat dan masukkan ke dalam spuit
sesuai dosis
7. Pastikan tidak ada udara dalam spuit
8. Tempatkan spuit yang berisi obat ke dalam
kupet
9. Ambil kapas alkohol dan tempatkan ke dalam
kupet
10. Letakkan perlak di bawah bagian yang
terpasang infus
11. Letakkan bengkok di dekat pasien
12. Matikan/hentikan tetesan infus
13. Cari tempat penyuntikan obat pada selang IV
dan lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol
pada daerah tempat penyuntikan
14. Lakukan penyuntikan dengan menusukkan
jarum spuit dan masukkan obat secara
perlahan ke dalam intravena
15. Setelah selesai, tarik spuit dengan perlahan
dan lakukan desinfeksi sekali lagi dengan
kapas alkohol di atas tempat penyuntikan
16. Alirkan infus secara penuh
17. Atur tetesan infus seperti semula dan lakukan
observasi terhadap reaksi obat
18. Rapikan alat
19. Cuci tangan setelah melakukan tindakan

III Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi keadaan pasien setelah dilakukan
tindakan
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
TOTAL AKHIR
, . 20
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

18

Ket

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberikan semprot glycerin
3. Pengertian
: Memasukkan sejumlah cairan glycerin biasanya dicampur dengan
minyak dengan perbandingan 1 : 1 ke dalam rectum melalui anus
4. Tujuan
: Untuk merangsang peristaltik usus dan melicinkan feces supaya
pasien dapat b.a.b sehingga memberi perasaan nyamam
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Mengatur posisi
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela/tirai atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Semprit glycerin
2. Campuran glycerin dan minyak untuk orang
dewasa 15 20 cc, anak-anak 10 cc
3. Bengkok, pasu surungan
4. Pengalas
5. Selimut/kain penutup
6. Air cebok/kasa
7. Sarung tangan bersih

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sikap (20%)
Teliti
Peka terhadap privacy pasien
Hati-hati
Tanggung Jawab
Sopan
Sabar

C. Ketrampilan (60%)
19

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan


2. Perlak diletakkan di bawah bokong
3. Pakian bawah di buka, kemudian memasang
selimut/kain penutup
4. Bengkok diletakkan di bawah bokong
5. Udara di dalam kanul dikeluarkan
6. Tangan kiri mendorong bokong bagian atas,
tangan kanan memasukkan semprit ke dalam
dubur sampai pangkal kanul (ujungnya mengarah
ke depan)
7. Perhatikan adanya haemorhoid
8. Masukkan glycerin perlahan-lahan sambil pasien
disuruh menarik nafas
9. Semprit dicabut diletakkan di atas bengkok dan
direndam dengan cairan desinfektan (lysol 2%
selama 2 jam)
10. Pasien tetap miring dan disuruh menahan
sebentar (5 10), diberi pasu surungan atau
bantu pasien ke kamar mandi
11. Pasien dibersihkan
12. Membereskan alat-alat
13. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan hasil
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
20

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali


FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberikan obat tetes telinga
3. Pengertian
: Memberikan obat tertentu dengan cara meneteskan ke telinga
pasien
4. Tujuan
: Melaksakan tindakan pengobatan sesuai dengan program
pengobatan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tujuan
2. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
3. Posisi pasien (miring dengan telinga yang akan
diberi obat menghadap ke atas)
B. Persiapan Lingkungan
1. Letakkan alat atau bahan sedemikian rupa
sehingga mudah bekerja
C. Persiapan Alat
Baki berisi :
1. Mangkok berisi air panas
2. Kapas lidi
3. Obat/kalau perlu pipet
4. Kapas

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Menjelaskan tujuan tindakan
2. Menyebutkan rasional masing-masing tindaka
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Mencuci tangan
2. Lubang telinga menghadap ke atas, kemudian
bersihkan liang dan daun telinga dengan kapas
3. Menarik daun telinga ke atas dan ke belakang
untuk orang dewasa atau tarik ke bawah untuk
bayi dan anak-anak
4. Teteskan obat yang telah dihangatkan pada sisi
telinga
21

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

5. Tutup telinga dengan kapas bulat


6. Anjurkan pasien supaya tetap pada posisinya 5
menit
7. Bersihkan sisa obat di sekitar telinga
8. Mencuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan hasil
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN

22

1. Mata Ajaran: KDM II


2. Kompetensi
: Message
3. Pengertian
: Message merupakan suatu upaya memanipulasi nyeri dengan
memberikan sentuhan serta melesmaskan otot diluar sumber energi
4. Tujuan
: Menurunkan intensitas nyeri dan menciptakan rasa nyaman
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung / keluarga untuk
meninggalkan ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fowler atau
duduk
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Skin lubricant : minyak/lotion
2. Bantal (pilih sesuai kebutuhan)

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Pasang pengalas dan perlak di bawah bagian
yang dimassge
3. Atur posisi tempat tidur untuk meningkatkan
kenyamanan bekerja
4. Tentukan daerah yang akan dimassage. Posisi
tubuh sebagai berikut : tangan tempatkan pada
lengan di atas bantal jika pasien duduk.
Perhatikan keadaan pasien, usahakan agar hanya
bagian yang dimassage yang terlihat
5. Gunakan lotion dan gosokkan dengan kedua
tangan hingga hangat
23

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

6. Massage bagian tubuh paling sedikit selama 10


menit
Tangan :
1. Buat kontak pertama dengan satu tangan,
kemudian kedua tangan secara perlahan buka
telapak tangan pasien
2. Usahakan telapak tangan pasien
3. Sanggah tangan pasien, gunakan ibu jari
untuk mengusap, dengan gerakan sirkular ke
arah luar untuk merentangkan telapak
tangannya
4. Massage tiap jari secara terpisah dengan
gerakan seperti membuka tutup botol dari
dasar sampai ke ujung jari. Remas otot kecil
jari pasien
5. Luncurkan tangan dari ujung jari sampai
pergelangan tangan pasien
Lengan Atas
a. Gunakan usapan meluncur dari pergelangan
sampai lengan bawah dengan menggunakan
ibu jari dan telunjuk kedua tangan
b. Remas otot dari lengan bawah sampai bahu
c. Lanjutkan meremas bisep, deltoid dan trisep
d. Selesaikan dengan gerakan meluncur dari
pergelangan sampi ke bahu
Leher
a. Sanggah leher dengan satu tangan, dan
massage leher atas dengan gerakan gerakan
meluncur
b. Remas otot pada sisi leher satunya
c. Pindahkan tangan, dan ulangi gerakannya
yang sama
d. Rentangkan leher dengan satu tangan pada
bagian atas dan yang lain pada bagian bawah
Catat respon pasien (nyaman, otot relak,
tegang?)
Sarankan pasien mencari posisi rileks dan
nyaman
e. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. .
24

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Membantu pasien b.a.b dan b.a.k
3. Pengertian
: Menolong pasien b.a.b dan b.a.k pada pasien yang tidak mampu
mobilisasi ke W.C atau kamar mandi
4. Tujuan
: Untuk menggosokan usus besar dan kandung kencing
5. Penilaian
:

25

N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuanya kepada
pasien dan keluarga
4. Meminta keluarga dan pengunjung untuk
meninggalkan ruangan
B. Persiapan Lingkungan
1.
Menutup pintu, jendela atau
memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Pot
2. Urinal untuk kaki pasien
3. Air untuk cebok
4. Kertas closet
5. Selimut mandi/handuk bawah
6. Perlak atau alas

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Mencuci tangan
2. Pasang selimut mandi, tinggalkan pakian
bawah dan pasang alas bokong
3. Menganjurkan pasien untuk mengangkat
bokong atau memiringkan badanya dan
memasang pot dengan tepat. Pada pasien
PMA bersama-sama diberi urinal
4. Tinggikan bagian kepala 300 dari tempat tidur
(bila tidak ada kontradiksi) dan kedua lutut
ditekuk
5. Menutup bagian bawah handuk bawah dan
memasang selimut mandi
6. Memberi tahu pasien kalau sudah selesai
b.a.b/b.a.k agar memanggil perawat dengan
bel
7. Membantu menceboki pasien :
: membersihkan vulva dan mebilas dengan
26

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

air
: mengangkat arinal
8. Menganjurkan untuk mengangkat bokong,
pot diangkat dan ditutup
9. Membersihkan anus pasien dengan kertas
pembersih
10. Mengenakan pakian bawah dan rapikan
pasien
11. Membuang feces dan urine dan
membersihkan pot dan urinal dan
mengembalikan ke tempatnya
12. Mencuci tangan
13. Membuka tirai, jendela atau pintu
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Mengukur Balance Cairan
3. Pengertian
: Mengukur balance cairan merupakan suatu tindakan mengukur
keseimbangan cairan masuk dengan cairan keluar
4. Tujuan
: Mengetahui keseimbangan cairan tubuh
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
27

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan
3. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan lingkungan :
C. Persiapan Alat
1. Gelas ukur
2. Alat tulis

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Dilakukan pada pukul 06.00 pagi atau sesuai
kebutuhan
2. Menghitung jumlah cairan masuk 24 jam
sebelumnya
a. Jumlah cairan masuk oral (minum, sayur
kuah, lewat NGT)
b. Jumlah cairan parental (infus, injeksi)
3. Menghitung jumlah cairan keluar 24 jam
sebelumnya
a. Volume kencing
b. Volume muntahan
c. Volume diare
d. Volume pendarahan
e. Volume produk drain
4. Menhitung Inssibel Water Loss (IWL)
a. Sedikit berkeringat = 10 cc/Kg BB/Hr
b. Berkeringat moderat = 15 cc/Kg BB/hr
5. Menhitung Balance Cairan, dengan rumus :
BC = (cairan masuk (cairan keluar + IWL))
6. Simpulan hasil (negatif cc, 0, + cc)
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
28

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1.
2.
3.
4.

Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat


Tiga item utama tidak dilakukan
Bila satu item tidak dilakukan
Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Menyiapkan alat untuk mengganti balutan pada luka
3. Pengertian
: Menukar balutan dan penutup luka yang sudah kotor atau lama
4. Tujuan
: 1. Mencegah terjadinya infeksi
2. Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien dan orang lain
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang
akan dilakukan dan posisi pasien diatur sesuai
29

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


kebutuhan
B. Persiapan Lingkungan
Perhatikan hal-hal sebagaimana di dalam perawat
memasang pembalut pada luka
C. Persiapan Alat
1. Seperangkat peralatan steril dalam tempatnya
(misal dalam duk steril) yang terdiri dari :
a. Pinset anatomi
b. Pinset chirurgi
c. Pinset arteri
d. Gunting lurus
e. Kapas lidi
f. Kasa penekan (depper)
g. Mangkok kecil
2. Peralatan yang tidak steril yang terdiri dari :
a. Gunting pembalut
b. Plester
c. Alkohol 70% dalam tempatnya
d. Bensin dalam tempatnya
e. Bengkok (nierbekken)
f. Mercurochoom atau tinture jodii 3% dan
H202
g. Kain pembalut atau verban secukupnya
h. Obat-obat desinfektan dalam tempatnya
(misalnya betadin solution, lisol)
i. Obat luka sesuai kebutuhan

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.

Ketrampilan (60%)
Balutan lama dibuka dan dibuang ke tempatnya
Bekas plester dibersihkan dengan kapas bendin
Luka dibersihkan dengan kapas yang dibasahi
larutan desinfektan dan dilakukan satu arah dari
dalam keluar
4. Kapas kotor dibuang ke tempatnya
5. Pinset yang telah dipakai diletakkan pada
bengkok (nierbekken)
30

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

6. Luka diberi obat yang telah ditentukan


7. Luka ditutup secukupnya dengan kain kasa steril
dengan menggunakan pinset steril. Usahakan
serat kasa jangan melekat pada luka
8. Luka dibalut atau diplester secara rapi
9. Setelah selesai pasien dirapikan
10. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ke tempat semula
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Melakukan ekstraksi corpus alienum
3. Pengertian
: Mengeluarkan benda asing/corpus alienum yang ada di rongga
telinga
4. Tujuan
: Membebaskan rongga/liang telinga dan benda asing
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
31

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fouler
B. Persiapan Lingkungan
1. Keluarga pasien dipersilakan menunggu di luar
2. Pasang sampiran
C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

II

Persiapan Alat
Lampu kepala
Corong telinga
Hak telinga
Tang forsep telinga
Aplikator
Pinset telinga
Bahan dan alat seperti alkohol 70%, aquadest,
gliserin, betadin, kapas dan pipet

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.

Ketrampilan (60%)
Pasien diberitahu dalam posisi duduk
Mencuci tangan
Lampu kepala dipasang dan diarahkan ke liang
telinga
4. Daun telinga difisik ke atas belakang
5. Corong telinga dipasang bila pendengaran ke
benda asing terhalang oleh rambut telinga
6. Lalu benda asing dikeluarkan dengan hak telinga
bila benda anorganik
7. Bila benda asing organik (serangga/kecoa), maka
ke dalam liang telinga diteteskan alkohol 70%
untuk membunuh serangga
8. Bila sudah mati, dikeluarkan dengan tang forsep
atau pinset telinga dan pastikan keluar dalam
keadaan utuh
9. Dinding liang telinga diobservasi (ada
luka/pembengkakan) bila ada luka beri betadin
dan selanjutnya dapat diberikan tetes telinga
untuk cegah infeksi
10. Rapikan pasien dan alat
32

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o
III

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Menyiapkan alat untuk memindahkan pasien
3. Pengertian
: Memindahkan pasien yang tidak dapat atau tidak boleh berjalan
dilakukan dari tempat yang satu ke tempat yang lain
4. Tujuan
: 1. Mengurangi atau menghindarkan pergerakan pasien sesuai
dengan keadaan fisiknya
2. Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien dan orang lain
3. Memenuhi kebutuhan konsultasi atau pindah ruangan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
Pasien dirapikan dan diberi penjelasan tentang
hal-hal yang akan dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
33

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


1. Perhatikan keadaan umum pasien
2. Hindari tindakan yang menimbulkan rasa lelah
C. Persiapan Alat
1. Tempat tidur, brankar atau kursi beroda (roolstul)
dalam keadaan siap pakai
2. Selimut
3. Bantal bila perlu

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Memindahkan pasien dari brankar ke tempat
tidur atau sebaliknya
a. Pasien diangkat oleh sekurang-kurangnya
oleh tiga orang perawat (sesuai kebutuhan)
b. Ketiga perawat berdiri pada sisi kanan pasien
dengan urutan sebagai berikut :
(b-a) Perawat I (paling tinggi) berdiri di
bagian kepala, (b-b) Perawat II berdiri di
bagian pinggang, (b-c) Perawat III berdiri di
bagian kaki
c. Lengan kiri perawat I di bawah kepala dan
pangkal lengan pasien dan lengan kanan di
bawah punggung pasien (bila pasien gemuk
lengan kanan perawat I melalui badan pasien
ke bawah pinggang sehingga berpegangan
dengan pergelangan tangan kiri perawat II)
d. Lengan kiri perawat II di bawah pinggang
pasien, lengan kanan di bawah bokong
pasien
e. Kedua lengan perawat II mengangkat seluruh
tungkai pasien
f. Setelah siap, salah seorang perawat memberi
aba-aba untuk bersama-sama mengangkat
pasien
g. Dengan langkah bersamaan para perawat
mulai berjalan menuju ke tempat tidur atau
brankar yang telah disiapkan
h. Setelah pasien berada di atas tempat tidur
atau brankar, posisi diatur dan selimut
34

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

dipasang atau dirapikan


2. Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat
tidur
a. Kursi roda didorong ke sisi tempat tidur dan
roda belakangnya harus ditahan atau direm
agar kursi roda tidak terbalik
b. Kedua tangan perawat menopang ketiak
pasien pada sisi yang lemah/sakit dan pasien
dianjurkan bertumpu pada sisi yang kuat
c. Perawat memimpin pasien untuk turun dari
kursi roda dan berjalan bersama-sama
menuju tempat tidur
d. Pasien bersandar pada sisi tempat tidur,
kemudian dibantu oleh perawat untuk naik
(kalau perlu digunakan kursi)
Setelah pasien berada di atas tempat tidur,
posisinya diatur sesuai dengan kebutuhan,
kemudian rapikan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR

., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

35

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberi injeksi sub cutaneus
3. Pengertian
: Memasukkan / menyuntikan obat ke jaringan sub cutan
4. Tujuan
: Memasukkan obat untuk diabsorbsi di jaringan sub cutan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
36

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

1. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan


2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Obat yang telah siap diberikan sesuai dengan 6
benar
4. Sarung tangan disposibel
5. Plester
6. Buku catatan obat + bolpoin
7. Perlak dan alasnya
8. Bengkok
9. Bak steril tertutup dan diberi alas
II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sikap (20%)
Hati-hati
Teliti
Tanggung Jawab
Rapi
Sopan
Sabar

C.
1.
2.
3.
4.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Kaji adanya alergi
Gunakan sarung tangan
Buka pakaian sesuai dengan tempat yang akan
ditusuk
5. Pilih tempat penusukkan pada lengan atas atau
abdomen. Jika kedua tempat ini tidak
memungkinkan pilih tempat alternatif
Rotasikan tempat penusukkan
6. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
nyaman
7. Desinfeksi tempat penusukan dengan kapas
alkohol
8. Buka tutup jarum
9. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari
dan jari telunjuk dengan tangan kiri
10. Tusukkan jarum dengan sudut 450 dan untuk
orang gemuk dengan sudut 900
11. Lepaskan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
37

Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Guided imagery
3. Pengertian
: Guided imagery merupakan suatu upaya memanipulasi nyeri
`dengan
membayangkan pengalaman indah pada masa lalu pasien
4. Tujuan
: Menurunkan intesitas nyeri dan menciptakan rasa aman
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi yang nyaman
B. Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan alat : -

38

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o
II

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Duduk dekat pasien tetapi tidak menggangu
Lakukan bimbingan :
a. Meminta pasien untuk memikirkan hal-hal
yang menyenangkan, bantu penggunaan indera
dengan suara yang lembut
b. Ketika pasien relaxing, pasien terfokus pada
bayanganya, maka saat itu perawat tidak perlu
berbicara lagi
c. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda agitasi,
gelisah atau tidak nyaman maka perawat harus
menghentikan latihan dan baru dapat dimulai
lagi jika pasien sudah tenang
2. Relaksasi akan mengenai seluruh tubuh setelah
15 menit
3. Pasien diminta untuk memperhatikan tubuhnya,
catat bagian-bagian yang tegang. Daerah ini akan
digantikan dengan teknik relaksasi yang lain.
Rileks tercapai setelah pasien memajamkan
matanya atau dengan musik
4. Catat hal yang mungkin digambarkan pasien
untuk pedoman selanjutnya
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

39

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Menyiapkan bahan hapusan tenggorakan/hidung
3. Pengertian
: Upaya untuk menyiapkan hapusan tenggorakan/hidung untuk bahan
pemeriksaan
4. Tujuan
: - Untuk mendapatkan hapusan tenggorakan/hidung
- Untuk mengetahui kelainan yang terdapat pada
hidung/tenggorakan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta keluarga meninggalkan ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menelaskan tujuan/prosedur
5. Pasien disiapkan dalam posisi duduk
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Lidi kapas steril dalam tabung kimia steril (untuk
tenggorakan berisi 1 lidi kapas, untuk hidung
berisi 2 lidi kapas)
2. Sudip lidah
3. Bengkok berisi larutan desinfektan

40

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o
II

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Posisi/ sikap fisik
Kerjasama
Motivasi
Disiplin
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Pasien diberitahu dengan seksama dan dianjurkan
untuk membuka mulut, lidah dikeluarkan
3. Lidah ditekan dengan sudip lidah, tenggorakan
dihapus dengan lidi kapas, kemudian lidi kapas
dimasukkan dalam tabung
4. Sudip lidah diletakkan dalam bengkok yang
berisi larutan desinfektan
5. Pada hapusan hidung, digunakan 2 tabung untuk
masing-masing lubang, tiap lubang hidung satu
lidi kapas dan diambil agak ke dalam kemudian
kedua lidi kapas dimasukkan ke dalam tabung
serta diberi etiket
6. Alat-alat dibersihkan pasien dirapikan
7. Bahan segera dibawa ke lab
8. Usahakan agar letak tabung tetap berdiri
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
Denpasar,2004
Penilai
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1.
Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2.
Tiga item utama tidak dilakukan
3.
Bila satu item tidak dilakukan
41

4.

Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberikan obat tetes mata/salep mata
3. Pengertian
: Memberikan obat tertentu dengan cara meneteskannya secara lokal
pada mata
4. Tujuan
: Melaksanakan tindakan pengobatan mata sesuai dengan program
pengobatan
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tujuan pemberian obat
2. Menyebutkan prosedur tindakan
3. Pasien dengan posisi duduk tengadah pada
kursi/tidur telentang
B. Persiapan Lingkungan
1. Tempat alat supaya mudah bekerja
C. Persiapan Alat
Obat berisi :
1. Obat tetes/salep yang dipergunakan
2. Kapas basah steril dalam tempatnya, sarung
tangan steril
3. Pinset steril dalam tempatnya
4. Bengkok

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Menjelaskan tujuan
2. Menyebutkan prosedur tindakan yang dilakukan
3. Menjelaskan rasional masing-masing tindakan

42

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kejasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.
4.

Ketrampilan (60%)
Mencuci tangan kalu perlu pakai sarung tangan
Bersihkan mata dengan kapas basah steril
Baca etiket sekali lagi
Buka mata dengan menarik kelopak mata ke
bawah
5. Pasien diminta melihat ke atas, obat teteskan
pada konjungtiva kelopak mata
6. Anjurkan pasien untuk menutup dan mengedipngedipkan mata
7. Bersihkan bekas obat dengan kapas mata
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
Denpasar,2004
Penilai
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

43

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberi injeksi intravena
3. Pengertian
: Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam pembuluh darah vena
4. Tujuan
: Obat cepat diserap
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
D. Persiapan Pasien
5. Beri salam dan memperkenalkan diri
6. Identifikasi dan panggil nama pasien
7. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga
E. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
F. Persiapan Alat
12. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
13. Kapas alkohol dalam tempatnya, betadin, kasa
steril
14. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 benar
15. Pembendung vena, plester
16. Bengkok, sarung tangan
17. Perlak dan alasnya
18. Buku catatan pemberian obat

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


D. Pengetahuan (20%)
4. Penguasaan prosedur
5. Ketepatan data
6. Rasional tindakan
E. Sikap (20%)
7. Hati-hati
44

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

8. Teliti
9. Tanggung Jawab
10. Rapi
11. Sopan
12. Sabar
F. Ketrampilan (60%)
20. Cuci tangan
21. Beri kesempatan bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
22. Gunakan sarung tangan
23. Atur posisi semi (fowler/supine)
24. Jelaskan prosedur dan tujuan kepada pasien
25. Bebaskan lengan psien dari baju
26. Letakkan manset 5 cm di atas siku
27. Kencangkan manset, anjurkan untuk
mengepalkan tangan dan membuka beberapa
kali, palpasi dan pastikan tekanan akan ditusuk
28. Bersihkan kulit dengan cermat dengan kapas
alkohol, lalu ulangi dengan kapas betadin, arah
melingkar dari dalam keluar lokasi tusukkan
29. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 5 cm di bawah tusukkan
30. Pegang jarum dalam posisi 300 sejajar vena yang
akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
31. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan
jarum ke dalam vena
32. Lakukan aspirasi
33. Bila keluar darah di dalam spuit, lepaskan manset
34. Masukkan obat ke dalam vena secara perlahan
35. Keluarkan jarum dari vena
36. Tutup tempat tusukkan dengan kasa steril yang
diberi betadin
III

Tahap Akhir (10%)


D. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
E. Simpulkan hasil kegiatan
F. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
G. Akhir kegiatan
H. Cuci tangan
I. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
Denpasar,2004
Penilai
1. .
2. .

Kriteria Nilai :
45

5.
6.
7.
8.

Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat


Tiga item utama tidak dilakukan
Bila satu item tidak dilakukan
Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberi injeksi intra muskuler
3. Pengertian
: Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam jaringan otot perlahanlahan
4. Tujuan
:
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan pemberian obat kepada pasien
dan keluarga dan prosedur yang akan dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela/tirai atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai ukuran yang
dibutuhkan, sarung dengan disposibel
2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Korentang steril dalam tempatnya
4. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 besar
5. Cairan pembalut
6. Bak steril tertutup dan diberi alas
7. Bengkok
8. Perlak dan alasnya
9. Buku catatan pemberian obat

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
46

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


2.
3.
4.
5.
6.

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

Teliti
Tanggung Jawab
Rapi
Sopan
Sabar

C.
1.
2.
3.
4.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Kaji adanya alergi
Gunakan sarung tangan
Buka pakian sesuai dengan tempat yang akan
disuntik
5. Pilih tempat penusukan
6. Desinfeksi dengan alkohol tempat akan ditusuk
7. Buka tutup jarum
8. Tarik kulit di tempat penusukan dengan cara :
a. Tempatkan ib jari dan telunjuk tangan kiri di
atas tempat penusukkan (hati-hati jangan
sampai tersentuh area yang sudah didisfeksi)
hingga membentuk V
b. Tarik ibu jari dan jari telunjuk dengan arah
berlawanan
9. Masukkan jarum dengan sudut 900 dengan tangan
kanan
10. Lakukan aspirasi dan perhatikan pada saat
aspirasi apakah keluar darah
11. Jika terdapat darah, tarik jarum keluar berikan
tekanan dengan kapas alkohol pada tempat
tusukkan dan ulangi langkah ke es hingga c10
12. Jika tidak ada darah dorong plunger dengan
perlahan ajak pasien berbicara
13. Tarik jarum dengan sudut yang sama dengan saat
penusukkan
14. Usap dan bersihkan tempat penusukkan dengan
kapas alkohol
15. Tempatkan jarum pada baki jangan ditutup
16. Buka sarung tangan
17. Kembalikan posisi pasien
18. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
III Tahap Akhir (10%)
A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
C. Simpulkan hasil kegiatan
D. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
E. Akhir kegiatan
F. Cuci tangan
G. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
47

1.
2.
3.
4.

Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat


Tiga item utama tidak dilakukan
Bila satu item tidak dilakukan
Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memasang infus
3. Pengertian
: Memasang infus merupakan salah satu cara pemberian terpi dengan
menggunakan prosedur invasif yang dilaksanakan dengan
menggunakan teknik aseptik
4. Tujuan
: a. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang
mengandung : air, elektrolit, protein, karbohidrat dan lemak
b. Memperbaiki keseimbangan asam-basa
c. Memperbaiki volume komponen darah
d. Jalan masuk dalam pengobatan
e. Memonitor tekanan sentral
f. Membersihkan dan mengeluarkan racun dari lambung
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Posisi pasien disiapkan dalam posisi
fowler/supine
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Pengalas
2. Manset tangan/torniket
3. Kapas alkohol
4. Betadin
5. Kasa steril
6. Plester
7. Gunting
8. Bengkok
9. Infus set
10. Jarum infus (abocath, wing needle)
11. Cairan infus
12. Sarung tangan steril

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
48

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C.
1.
2.
3.
4.
5.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Pilih vena dengan tepat (dari distal ke proksimal)
Pasang pengalas
Bebaskan lengan pasien dengan lengan baju
Letakkan manset/torniket 5-15 cm di atas tempat
tusukkan
6. Siapkan infus set dengan cairannya
7. Periksa label cairan dengan tepat
8. Tusukkan infus set, alirkan cairan agar tidak ada
udara dalam selang, kemudian klem. Pertahankan
sterilitas
9. Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangan
10. Kencangkan manset/torniket sampai di bawah
tekanan sistolik
11. Bersihkan kulit yang akan ditusuk dengan
alkohol kemudian betadin dari daerah yang akan
ditusuk ke arah luar
12. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 3-5 cm bagian distal tusukan
13. Pegang jarum dengan sudut 300 dengan vena
kemudian tusukan
14. Setelah keluar darah, sudut diperkecilkan
kemudian masukkan
15. Lepaskan manset/torniket
16. Buka klem infus sampai cairan mengalir
17. Oleskan salep betadin pada tempat tusukkan
kemudian letakan kasa steril di atasnya
18. Fiksasi jarum melalui atas kasa dan ujung selang
dengan hipapix
19. Atur tetesan infus, berikan stiker tanggal
pemasangan, pasang pengalas dan perlak di atas
dada
20. Cuci tangan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
49

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Catatan untuk menghitung tetesan infus :
Jumlah tetesan per cc untuk infus zet tergantung pada pabriknya, antara lain :
PABRIK
UNTUK DEWASA
UNTUK ANAK-ANAK
Abbos
Venopak 15 tts/cc
Micro drip 60 tts/cc
Blood zet 10 tts/cc
Baxter
Plexitron 10 tts/cc
Minimeter 50 tts/cc
Lutter
Safti zet 20 tts/cc
Saftizet 60 tts/cc
Blood zet 12 tts/cc
Pada umumnya jumlah tetes/cc : untuk micro = 60 tts/cc, infus zet = 20 tts/cc, blood zet = 15
tts/cc
Mengukur kecepatan tetesan permenit :
(Jumlah (cc) cairan yang diberikan) X (jumlas tetesan/cc dari infus zet yang dipakai)
Jumlah jam pemberian X 60 menit

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
50

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali


FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Memberi injeksi intra cutan
3. Pengertian
: Memasukkan sejumlah toxin atau obat ke dalam jaringan kulit
untuk diabsorbsi
4. Tujuan
: Untuk diagnostik (penyakit tertentu) dan tes alergi
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan pemberian obat kepada pasien
dan keluarga dan prosedur yang akan dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela/tirai atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
2. Kapas alkohol dalam tempatnya, betadin, kasa
steril
3. Bak steril tertutup dan di dalamnya diberi alas
4. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 besar
5. Perlak dan alasnya
6. Buku catatan pemberian obat

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sikap (20%)
Hati-hati
Teliti
Tanggung Jawab
Rapi
Sopan
Sabar

C.
1.
2.
3.
4.

Ketrampilan (60%)
Cuci tangan
Kaji adanya alergi
Gunakan sarung tangan
Pilih tempat penusukan pada lengan bawah atau
tempat alternatif
5. Posisikan pasien dengan lengan bawah
menghadap ke muka perawat
51

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

6. Desinfeksi dengan alkohol tempat akan ditusuk


7. Buka tutup jarum
8. Tempatka ibu jari tangan kiri sekitar 1 inci di
bawah tempat penusukkan dan tarik kulit
9. Dengan ujung jarum menghadap ke atas,
tusukkan jarum tepat di bawah kulit dengan sudut
100-150
10. Masukkan jarum dengan sudut 900 dengan tangan
kanan
11. Jika jarum telah masuk ke bawah kulit dan
terlihat, masukkan lagi sekitar 1/8 inci dan
masukkan obat perlahan-lahan, sampai terbentuk
jendalan pada kulit
12. Cabut jarum dengan sudut yang sama dengan saat
disuntikkan
13. Jika terdapat darah, usap dengan lembut
menggunakan kapas alkohol lain (jendalan
jangan ditekan)
14. Kaji kembali pasien dan tempat injeksi setelah 5,
15 dan secara periodik selama waktu dinas
15. Buat lingkaran 1 inci di sekeliling jendalan dan
intrusikan pasien untuk tidak menggosok daerah
suntikkan
16. Kembalikan posisi pasien dan buang peralatan
yang sudah tidak diperlukan
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Simpulkan hasil kegiatan
C. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
F. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN

52

1. Mata Ajaran: KDM II


2. Kompetensi
: Memberi injeksi intravena
3. Pengertian
: Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam pembuluh darah vena
4. Tujuan
: Obat lebih cepat diserap
5. Penilaian
:
N
o
I

Komponen Penilaian / Keterampilan


Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
2. Kapas alkohol dalam tempatnya, betadin, kasa
steril
3. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 benar
4. Pembendung vena, plester
5. Bengkok, sarung tangan
6. Perlak dan alasnya
7. Buku catatan pemberian obat

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sikap (20%)
Hati-hati
Teliti
Tanggung Jawab
Rapi
Sopan
Sabar

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Beri kesempatan bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi semi (fowler/supine)
5. Jelaskan prosedur dan tujuan kepada pasien
6. Bebaskan lengan pasien dari baju
7. Letakkan manset 5 cm di atas siku
8. Kencangkan manset, anjurkan untuk
mengepalkan tangan dan membuka beberapa
kali, palpasi dan pastikan tekanan akan ditusuk
9. Bersihkan kulit dengan cermat dengan kapas
53

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

alkohol, lalu ulangi dengan kapas betadin, arah


melingkar dari dalam keluar lokasi tusukkan
10. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 5 cm di bawah tusukkan
11. Pegang jarum dalam posisi 300 sejajar vena yang
akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
12. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan
jarum ke dalam vena
13. Lakukan aspirasi
14. Bila keluar darah di dalam spuit, lepaskan manset
15. Masukkan obat ke dalam vena secara perlahan
16. Keluarkan jarum dari vena
17. Tutup tempat tusukkan dengan kasa steril yang
diberi betadin
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Simpulkan hasil kegiatan
C. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
F. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Irigasi Kandung Kemih
3. Pengertian
: Membilas pipa dan kandung kemih dengan cairan
4. Tujuan
: Membebaskan kandung kemih dari bekuan darah yang bisa
54

menyumbat aliran urine agar kateter lancar


5. Penilaian
N
o
I

:
Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)


A. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tujuan irigasi
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
2. Meletakkan alat sedemikian rupa sehingga
mudah diletakkan
C.
1.
2.
3.
4.

Persiapan Alat
Selimut mandi
Pengalas bengkok
Slang dan saluran irigasi steril
Konektor (bila kateter yang digunakan domble
lumer)
5. Klem
6. Sarung tangan
7. Antiseptik
II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Menjelaskan tujuan irigasi kandung kemih pada
post seksio alta
2. Menyebutkan langkah tindakan yang akan
dilakukan
3. Menjelaskan rasional masing-masing tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Jujur
Penampilan fisik
Menjaga privasi pasien
Memberi pujian bila terjadi kontinen

C. Ketrampilan (60%)
1. Kaji inruksi, tipe irigasi dan cairan yang akan
digunakan
2. Kaji keadaan urine, warna, sekret, sidemen
3. Tentukan jenis kateter yang digunakan
(tripel/doble lumen)
4. Partikan keparenan pipa drainage
5. Kaji berapa jumlah urine dalam urobag
6. Cuci tangan
7. Pakai sarung tangan
8. Kaji kandung kemih apakah ada distensi/tidak
9. Siapkan posisi pasien
10. Untuk aliran intermitent
55

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Kemampuan ke I
II III IV

Komponen Penilaian / Keterampilan

Ket

a. Klem slang di atas drainage dan buka


klem cairan irigasi, biarkan cairan
mengalir sesuai dengan ketentuan 100
ml untuk orang dewasa
b. Tutup klem saluran irigasi dan buka klem
saluran drainage. Cairan mengalir ke
urobag sampai habis. Lakukan berulang
sehingga cairan yang keluar bersih
11. Untuk irigasi kontinyu
a. Hitung jumlah tetesan cairan irigasi
b. Yakini bahwa klem drainage terbuka dan
saluran drainage dalam keadaan paten,
serta volume drainage
12. Perhatikan dan perbaiki posisi kateter
13. Bantu pasien pada posisi nyaman
14. Buka sarung tangan dan cuci tangan
15. Hitung jumlah cairan yang keluar dari
drainage serta karakteristik pengeluarannya
III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Catat jumlah dan jenis cairan untuk irigasi
C. Catat jumlah dan karakteristik cairan drainage
D. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II
2. Kompetensi
: Menyiapkan alat untuk perawatan isolasi
3. Pengertian
: Memisahkan pasien dan peralatan yang diperlukan pada tempat
tersendiri atau khusus
4. Tujuan
: 1. Menghindarkan penyebaran dan penularan penyakit
2. Memudahkan perawatan
3. Memberikan ketenangan dan rasa aman bagi pasien
bersangkutan maupun orang lain
56

5. Penilaian
N
o
I

:
Komponen Penilaian / Keterampilan

Tahap Persiapan (30%)


A. Persiapan Pasien
1. Pasien berpenyakit menular
2. Pasien yang disangka berpenyakit menular
3. Pasien yang gelisah atau menggangu pasien yang
lain
4. Pasien yang memerlukan perawatan khusus
misalnya dipteri
5. Pasien yang sedang dalam keadaan sekaratul
maut
B. Persiapan Lingkungan
1. Ruang atau kamar tersendiri
2. Sudut kamar atau bagian lain yang dipisahkan
dengan sampiran
C. Persiapan Alat
1. Lingkungan yang tenang, cukup fentilasi dan
penerangan
2. Bentok ruangan memudahkan untuk observasi
pasien
3. Peralatan tersedia secukupnya dan tersendiri
4. Cukup tersedia fasilitas dan obat-obatan
desinfektan untuk menghapus hamakan ruangan
dan atau peralatan (misalnya air, sabun dan
baskom)
5. Kamar mandi, WC, Spulhok tersendiri
6. Tersedia pakian khusus, masker dan tutup kepala
untuk petugas
7. Bel jika mungnkin disediakan

II

Tahap Pelaksanaan (60%)


A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sikap (20%)
Disiplin
Motivasi
Kerjasama
Tanggung Jawab
Komunikasi
Kejujuran
Penampilan fisik
Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Teknik isolasi pada pasien yang berpenyakit
menular bergantung pada macamnya isolasi yang
dilakukan terhadap pasien
2. Apabila pasien dinyatakan atau disangka
berpenyakit menular, maka segera di tempatkan
57

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan


di kamar isolasi yang telah disiapkan. Disamping
perawatan dan pengobatan terhadap pasien
bersangkutan juga harus dicegah penularan
penyakitnya. Cara pencegahanya adalah sebagai
berikut :
a. Pasien harus di tempatkan di kamar isolasi
b. Pada waktu menolong pasien petugas harus
menggunakan pakian khusus, masker, tutup
kepala (mitella)
c. Masker dipakai apabila penyakitnya menular
melalui saluran pernafasan
3. Setelah menolong pasien, petugas harus segera
mencuci tangan dan masker dilepas lalu
direndam di dalam ember berisi larutan
desinfektan. Pakian khusus ditanggalkan dan
digantung di tempatnya. Kemudian petugas
harus mencuci tangan lagi.
4. Sediakan larutan desinfektan (misalnya lisol atau
sejenisnya) untuk :
a. Merendam peralatan makanan yang telah
dipergunakan pasien, seperti piring, sendok,
gelas, mangkok dan lain-lain selama sekurangkurangnya 2 jam sebelum dicuci.
b. Merendam alat-alat temun kotor sekurangkurangnya 24 jam sebelum dicuci
c. Mendesinfektasikan urine, feces, muntahan
dan lain-lain sebelum dibuang
d. Merendam baskom, pispot, urinal, bengkok
(nierbekken) selama sekurang-kurangnya 24
jam sebelum dicuci dan disimpan di kamar
isolasi
5. Apabila pasien berpenyakit menular dinyatakan
sudah sembuh dan boleh pulang lakukan hal-hal
sebagai berikut :
a. Pasien harus mandi dulu dan pakaiannya
diganti. Setelah itu pasien tidak boleh masuk
ke kamar isolasi
b. Alat-alat tenun, alat-alat makan dan sejenisnya
yang telah dipake pasien harus direndam
larutan desinfektan sebelum dicuci.
c. Kasur dan bantal dijemur di bawah sinar
matahari
d. Tempat tidur, meja, kursi dan semua alat di
dalam kamar/ruangan harus dibersihkan
dengan air sabun dan larutan desinfektan.
Kemudian dikeringkan.
e. Lantai dan dinding dibersihkan dengan larutan
desinfektan
f. Setelah kering. Semua peralatan dikeringkan
ke tempatnya semula dan kamar/ruangan
sebaiknya tidak dipergunakan selama 24 jam.

III

Tahap Akhir (10%)


A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
58

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

N
o

Komponen Penilaian / Keterampilan

Kemampuan ke I
II III IV

Ket

B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya


C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ......

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat

59

Anda mungkin juga menyukai