STATUS PASIEN DERMATOVENEREOLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Agama
:
Suku
:
Alamat
:
Pekerjaan
:

II.

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal :
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat kebiasaan/lingkungan :
Riwayat sosial ekonomi :
Resume anamnesis :

pukul:

III.

PEMERIKSAAN DERMATOLOGI
Lokasi dan Ujud Kelainan Kulit :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
V.

DIAGNOSIS
Diagnosis banding :
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnosis :

VI.

TATA LAKSANA
A. NON MEDIKAMENTOSA

B. MEDIKAMENTOSA

C. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

VII.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanactionam

:
:
: