LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Nama

: Reza Septian Noorady

NIM

: 1102011231

Dokter Pembimbing : dr. Prianto Jatmiko, SpKJ

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat&tanggallahir
JenisKelamin
Alamat
SukuBangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Dokter yang Merawat
Ruang Perawatan

Tanda Tangan
............................

: Tn. MA
: Jakarta, 10 - 11 - 1986
: Laki-laki
: Kebayoran Lama
: Sunda
: Islam
: SMA
: Pekerja Swasta
: Belum menikah
: dr. Prianto Jatmiko, SpKJ
: ruang Nuri

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis:

Tanggal 20 November 2015, pukul 10:30 di ruang Nuri

Tanggal 23 november 2015, pukul 11.15 di ruang Nuri
Tanggal 26 November 2015, pukul 11.00 di ruang Nuri
Tanggal 2 Desember 2015, pukul 11.00 di ruang Nuri

Alloanamnesis:

Tanggal 23 November 2015, pukul 11.35, dilakukan pada paman pasien saat
pamannya menjenguk pasien (tinggal satu rumah)

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJSH karena mengamuk, mondar-mandir ke rumah tetangga
dan mal, berbicara kacau
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1

Pasien saat ini dirawat di RSJSH, pasien sering mondar mandir di ruang Nuri
tempat dia dirawat. Saat diajak bicara pasien sering menjawab tidak sesuai dengan
pertanyaan yang di ajukan. Pasien juga tidak dapat memfokuskan pandangannya
kearah pemeriksa. Pasien sering mengeluh perut dan kepalanya sakit saat wawancara.
Pasien masuk melalui Poli RSJSH diantar oleh keluarga dengan keluhan pasien
sering mondar mandir dari kerumah tetangga atau mall, melempar barang dan
berbicara kacau 3 hari SMRS. 1 minggu SMRS paman pasien mengatakan pasien sulit
tidur, sering melamun, dan berbicara kacau.
Pasien mulai mengalami gangguan karena sulit minum obat sejak 1 bulan SMRS.
Pasien sulit untuk meminum obat jika tidak dipaksa keluarganya.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menurut paman pasien, pasien mulai mengalami gangguan saat tidak lama
berkuliah di Kuningan tempat tinggal pasien sebelumnya pada tahun 2005. Pasien
mulai berbicara kacau. Menurut pamannya, mungkin pasien stres dengan
perkuliahannya. Selama di tempat tinggal sebelumnya pasien sempat dibawa ke
pesantren untuk di obati, tetapi pasien tidak mengalami perbaikan.
Kemudian paman pasien membawa membawa pasien ke Jakarta untuk
mengobati pasien di RSJSH 2 tahun terakhir. Pasien kontrol teratur ditemani
pamannya, tetapi pasien sering malas meminum obat jika tidak di paksa. Kondisi
pasien semakin parah pada bulan Agustus 2015 dan pasien dirawat inap di RSJSH
dengan keluhan berbicara kacau dan mengamuk melempar barang. Selama dirawat
inap pasien mengalami perbaikan dan diperbolehkan pulang setelah 2 minggu
dirawat.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat trauma kepala, nyeri kepala, kejang, epilepsi, dan gangguan medis
lainnya seperti DM, demam dan sebagainya disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan alkohol dan zat-zat psikoaktif disangkal. Pasien seorang
perokok.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2005
Keluhan : - berbicara
kacau

2013

Agustus 2015

November 2015

- berbicara kacau

- berbicara kacau

- berbicara kacau

- mengamuk

- mengamuk

- mengamuk

- mengamuk
Gejala : - halusinasi
- waham

- mondar-mandir
- halusinasi

- halusinasi

- halusinasi

- waham

- waham

- waham

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak pertama dari empat
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di tempat
praktek bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dan sehat dengan proses tumbuh
kembang sesuai dengan anak-anak seusianya.
b. Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang baik, masih aktif, rajin dan bermain dengan
teman sebayanya.
c. Masa Kanak Akhir (pubertas)
Pasien merupakan anak yang cenderung pendiam, sehingga pasien tidak
memiliki terlalu banyak teman.
d. Masa Dewasa
Pergaulan pasien cukup baik. Dikeluarga pasien, pasien dikenal sebagai
orang yang pendiam dan tertutup. Pasien tidak pernah bercerita kepada
keluarga ketika ada masalah.
3. Riwayat Pendidikan

Pasien sekolah SD, SMP dan SMA di Kuningan. Prestasi akademik biasa saja
dan tidak menonjol, dan tidak pernah ada masalah serius dengan teman ataupun
staf pengajar di sekolah. Pasien selalu naik kelas dan tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja bersama pamannya selama tinggal di Jakarta di tempat usaha
milik pamannya. Pamannya memiliki usaha penjilidan, pasien bekerja menjilid
kertas-kerta yang sudah disusun.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan taat beragama dan selalu
melaksanakan sholat 5 waktu.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum menikah
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah
berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

F. Riwayat Kehidupan Sosioekonomi Sekarang

Pasien tinggal di rumah pamannya di daerah kemayoran lama. Selama tinggal

bersama pamanya, pasien bekerja di tempat pamannya. Pasien jarang bergaul dengan
tetangga karena pasien sering berbicara kacau.
G. Presepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan memberi alasan masuk ke RSJSH karena
sakit perut dan kepala.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital :
a. Tekanandarah : 138/93 mmHg
b. Nadi
: 84 x/ menit
c. Suhu
: 36,7oC
d. Pernafasan
: 22 x / menit
Kulit

: Sawomatang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

kelembaban normal, efloresensi (-)

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distrubusi merata, tidak

mudah rontok atau dicabut.

Mata

: Pupil bulat, isokor, simteris, reflex cahaya +/+, konjungtiva

anemenis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum -/-, secret -/-

Telinga

: Normognatia, membrane timpani intak, nyeri tekan tragus -/-

Mulut

: Kelembaban mukosa DBN, sianosis (-), trsimus (-)

Lidah

: Dalam batas normal

Gigi Geligi

: Gigi geligi tampak utuh dan normal

Uvula

: Letak ditengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1-T1, tenang, hiperemis (-)

Tenggorokan

: Faring hipermis (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar KGB dan tiroid.

Paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk dada normal, simteris, retraksi (-)

: Gerakan dada simteris, pelebaran ICS (-)
: Sonor pada seluruh lapang paru
: BND vesicular, rhonki -/-, wheezing -/5

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba
: Batas jantung DBN
: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk datar
: Supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
: Timpani seluruh lapang abdomen
: BU (+), normoperistaltik

Ekstremitas

: Akral hangat, deformitas (-), edema (-), CRT < 2 detik

Genitalis

: Tidak diperiksa (Tidak ada indikasi)

B. Status Neurologis
Saraf karnial
Tanda rangsang meningeal
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Motorik
Sensorik
Fungsi Luhur
Gangguan Khusus
Gejala EPS

IV.

STATUS MENTALIS
A. Deskirpsi Umum
Penampilan

: Dalam batas normal

: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Baik
: Tidak ada
: Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot
DBN, resting tremor (-), dystonia (-)

: Pasien laki-laki usia 29 tahun, berpenampilan fisik

sesuai dengan usianya, postur tubuh normal, kulit sawo
matang, berambut hitam, saat wawancara mengenakan
seragam pasien RSJSH dan mengenakan alas kaki.

Kesadaran
Perilaku dan
aktivitas psikomotor
Bicara

Kebersihan dan perawatan diri baik.

: Compos mentis
: Aktif
: Spontan, artikulasi kurang jelas, volume & intonasi
sedang

B. Alam Perasaan
Mood
: Elasi
Afek
: Terbatas
C. Gangguan Persepsi
6

Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

: Auditorik (commenting)
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan
2. Pengetahuan Umum

: SMA
: Baik (Pasien mengetahui presiden Indonesia
ketiga adalah Habibie dan Presiden Amerika

adalah Barak Obama)

3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi dan Perhatian
: Konsentrasi buruk, perhatian buruk
5. Orientasi
Waktu
: Baik
Tempat
: Pasien menyebutkan kalau sekarang sedang berada
di RSJSH
Orang
: Baik
Situasi
: Baik
6. Daya Ingat
Jangka panjang
: Baik
Jangka pendek
: Buruk
Segera
: Baik (Pasien dapat mengulang nama pemeriksa)
7. Pikiran Abstrak
: Baik (Pasien dapat menyebutkan perbedaan dan
persamaan apel dan jeruk)
8. Visuospasial
: Baik
9. Kemampuan menolong diri
: Baik (Pasien makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas
: cukup ide
Kontinuitas
: asosiasi longgar
Hendaya Bahasa
: Tidak ada
2. Isi Pikir
Waham: waham kejar
Preokupasi
: Tidak ada
Obsesi
: Tidak ada
Fobia
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai
Daya nilai sosial
Uji daya nilai

: Baik (Pasien mengetahui bahwa bohong itu berdosa)

: Baik (Pasien mengatakan bila menemukan dompet
7

Daya nilai realita

dijalan akan dikembalikan ke pemiliknya)

: Terganggu (Ada halusinasi dan waham)

H. Tilikan
Derajat 1
I. Reliabilitas
Dapat dipercaya
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 1. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 November 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal
Lk
Pr

Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin

14,7

11,3 16,0

10,0 14,0

g/dL

Eritrosit

5,1

3,6 5,3

3,2 4,6

Juta/mm3

Leukosit

7.200
17

4.000 10.000
<15
<20

/mm3
mm/1jam

01

Eosinofil

13

Batang

26

Segmen

78

50 70

Limfosit

15

20 40

Monosit

28

Trombosit

207.000

130.000 - 450.000

u/L

Hematokrit

44

KIMIA DARAH
GDS

114

SGOT
SGPT

19
18

Ureum

15

Creatinin

0,9

LED
HitungJenis
Basofil

VI.

33 48

30 42
<180

mg/dL

<38
<41

<32
<31
15 45

0,7 1,2

g%

0,5 0,9

u/L
u/L
mg/dL
mg/dL

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 29 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, postur
tubuh normal, berkulit sawo matang, berambut hitam dan beberapa rambut putih, saat
wawancara mengenakan seragam pasien RSJSH dan mengenakan alas kaki. Kebersihan
dan perawatan diri baik.
Pasien saat ini dirawat di RSJSH, pasien sering mondar mandir di ruang Nuri tempat
dia dirawat. Saat diajak bicara pasien sering menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan
yang di ajukan. Pasien juga tidak dapat memfokuskan pandangannya kearah pemeriksa.
Pasien sering mengeluh perut dan kepalanya sakit saat wawancara.
Pasien masuk melalui Poli RSJSH diantar oleh keluarga dengan keluhan pasien
sering mondar mandir dari kerumah tetangga atau mall, melempar barang dan berbicara
kacau 3 hari SMRS. 1 minggu SMRS paman pasien mengatakan pasien sulit tidur, sering
melamun, dan berbicara kacau.
Pasien mulai mengalami gangguan karena sulit minum obat sejak 1 bulan SMRS.
Pasien sulit untuk meminum obat jika tidak dipaksa keluarganya.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran compos mentis, perilaku dan
aktivitas psikomotor aktif, mood elasi, afek menyempit, proses pikir cukup ide dan
asosiasi longgar, halusinasi auditorik commenting, waham kejar, tilikan derajat 1, RTA
terganggu. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang normal.
VII.

FORMULASI DIAGNOSIS
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
a. Ganguan fungsi/ hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial
b. Distress/ penderitaan: bicara kacau, melempar barang, mondar-mandir ke
rumah tetanga dan mal
2. Gangguan mental non-organik, karena:
a. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
b. Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang
berefek pada episode saat ini
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya halusinasi auditorik
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
a. Memenuhi kriteria umum skizofrenia
b. Terdapat waham
c. Terdapat halusinasi auditorik yang menonjol
9

d. Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental, ciri kepribadian
pasien kemungkinan adalah schizoid, karena pasien cenderung pendiam dan tertutup.
Tetapi hal-hal tersebut belum menimbulkan hendaya dalam kehidupan pasien seharihari.
Aksis III: Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukannya penyakit medis dalam pemeriksaan laboratorium.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesa didapatkan pasien memiliki masalah dengan keluarga.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 50-41
GAF HLPY : 60-51

VIII.

IX.

X.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia paranoid (F20.0)
Aksis II
: Ciri kepribadian skizoid
Aksis III
: tidak ditemukan
Aksis IV
: Masalah primary support group
Aksis IV
: GAF current = 50-41
GAF HLPY = 60-51
DAFTAR MASALAH
Organobiologi : Tidak ada
Psikologi
: Waham kejar serta terdapat Halusinasi auditorik
Sosialbudaya
: Tidak ada
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: Dubia ad malam
Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. Faktor Yang Memperingan:

Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
10

Pasien masih berniat untuk bekerja

2. Faktor Yang Memperberat:

XI.

Tilikan pasien buruk, pasien tidak minum obat atas kemauan sendiri

PENATALAKSANAAN
1. Rawat inap
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg
Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan
skizofrenia. Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi 2 atau antipsikotik
atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor serotonin (terutama 5HT2A) dan
reseptor dopamine D2. Risperidon dapat digunakan untuk mengobati baik gejala
positif maupun negative karena aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2 yang
tidak terlalu kuat sehingga efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal
rendah, dan juga aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi
sehingga juga dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif.
3. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan

dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali seperti sebelum sakit.

Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien,
memberikan pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan

membantu kesembuhan pasien secara optimal.

Memotivasi pasien untuk lebih mau terbuka dengan keluarga tentang

masalah-masalah yang sedang dihadapi.

4. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan

pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan.

Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien.

11