TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Varisela, Herpes Zoster

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Herpes Simpleks

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Veruka Vulgaris, Moluskum Kontangiosum

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien

- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Kondiloma, Morbili

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

10

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

11

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Psoriasis, Miliaria

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

12

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

13

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

14

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Vitiligo, Melasma

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

15

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

16

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

17

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Urtikaria, Angioderma

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

18

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

19

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

20

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Dermatitis Seboroik, Pitiriasis Rosea

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

21

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

22

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Akne Vulgaaris

23

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

24

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

25

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Furunkel, Karbunkel

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien

26

- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

27

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

28

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Eritrasma, Erisipelas

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

29

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

30

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

31

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Skrofuloderma, Folikulitis Superfisialis

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

32

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

33

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

34

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Abses Folikel Rambut/Sebasea, Impetigo

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

35

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

36

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,

37

Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Tinea/Pitiriasis Verikolor

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

38

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

39

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

40

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Kandidiasis, Kandidosis Mukokutan Ringan

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

41

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

42

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

43

TOPIK

: DKI, DKA

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

44

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

45

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Dermatitis Atopik

BAGIAN

HARI/TGL

46

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

47

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

48

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Dermatitis Numularis/Napkin/Perioral

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

49

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Penunjang:

50

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

51

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

52

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: TEN, Sindrom Steven Johnson

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

53

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

54

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

55

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Exanthematous Drug Eruption, Fixed Drug Eruption

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

56

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

57

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

58

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Sifilis Stadium 1 dan 2

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

59

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

60

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

61

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Gonore

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

62

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

63

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

64

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Lepra/Reaksi Lepra

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

65

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

66

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

67

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Scabies, Pedikulosis Kapitis/Pubis

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

68

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

69

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

70

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Cutaneus Larva Migrans, Filariasis

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

71

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

72

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

73

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK

: Hidradenitis Supuratif

BAGIAN

HARI/TGL

Data Pasien
- Nama

- Umur

- Alamat

- Pekerjaan :
- Suku

Status Medis Pasien

-

Keadaan Umum:

Anamnesis:

Pemeriksaan Fisis:

74

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:
Differential Diagnosis:

Prognosis:
Pengobatan:

Follow Up:

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

75

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing

Mahasiswa

76