Catatan Daftar Periksa Harian Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)

Nama Pasien
No. Rekam Medis
Tanggal Pemasangan
Tanggal :

:
:
:
Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Indikasi mempertahankan
PICC
Jenis
Pemakaian hari keJalur Vena Sentral :
Jarak di kulit

__________________cm

__________________cm

__________________cm

__________________cm

__________________cm

Posisi ujung PICC

____________________

____________________

____________________

____________________

____________________

Integritas

Tidak bocor

Tidak bocor

Tidak bocor

Tidak bocor

Tidak bocor

Tekanan pompa normal

Tekanan pompa normal

Tekanan pompa normal

Tekanan pompa normal

Tekanan pompa normal

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Keadaan Umum Bayi

Tidak Baik

Demam

Muntah

Tidak Baik

Demam

Muntah

Tidak Baik

Demam

Muntah

Tidak Baik

Demam

Muntah

Tidak Baik

Demam

Takikardia

Takikardia

Takikardia

Takikardia

Takikardia

Takipneu

Takipneu

Takipneu

Takipneu

Takipneu

Muntah

Lokasi :
Eritema

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Flebitis

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Dressing

Bersih

Kotor

Bersih

Kotor

Bersih

Kotor

Bersih

Kotor

Bersih

Kotor

Tindakan
Catatan Tambahan

Rembesan Darah

Rembesan Darah

Rembesan Darah

Rembesan Darah

Rembesan Darah

Basah

Basah

Basah

Basah

Basah

Terfiksir baik

Terfiksir baik

Terfiksir baik

Terfiksir baik

Terfiksir baik

Terlepas

Terlepas

Terlepas

Terlepas

Terlepas

Nama & tanda tangan

Tanggal :

Tanggal :

Jam

Jam

__________________cm

__________________cm

____________________

____________________

Tidak bocor

Tidak bocor

Tekanan pompa normal

Tekanan pompa normal

Baik

Baik

Tidak Baik

Demam

Muntah

Tidak Baik

Demam

Takikardia

Takikardia

Takipneu

Takipneu

Muntah

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Bersih

Kotor

Bersih

Kotor

Rembesan Darah

Rembesan Darah

Basah

Basah

Terfiksir baik

Terfiksir baik

Terlepas

Terlepas