LEMBAR SUPERVISI DAN PENDAMPINGAN

PELATIHAN NAKES PUSKESMAS

Kegiatan Lapangan - Dokter
Nama peserta :

Tanggal:

Nama fasilitator :
No.

Ada
(1)

Proses Yang Diamati

Tidak
(0)

Catatan Supervisi

Anamnesis
1

Menanyakan identitas pasien

Membina rapport

Menanyakan keluhan utama secara

lengkap
Mendapatkan riwayat perjalanan penyakit
sekarang secara lengkap
a. rincian gejala,

b. kemungkinan pencetus,
c.

urutan timbulnya gejala,

d. riwayat penyakit dahulu,

e. riwayat pengobatan
5

Mengevaluasi aspek psikososial pasien

Pemeriksaan (Fisik, Neurologis, dan Psikiatrik)

Melakukan pemeriksaan fisik dan

neurologis

Melakukan pemeriksaan psikiatrik secara

lengkap
Diagnosis

Menyusun diagnosis banding

Menyusun diagnosis utama

Manajemen Pasien

10

Menyusun perencanaan terapi yang

sesuai

11

Memberikan informasi dan edukasi

kepada pasien dan atau keluarga

12

Merencanakan upaya tindak lanjut (kontrol

dan follow up)