OBSERVASI HARIAN (S.O.A.

P)
Nama pasien : Ny. J
Umur pasien : 35 th
Alamat pasien : Kasin Gg. Kramat 14 RT 7/3 Malang
Tanggal
Jam
4/6/15
10.15

Subyektif
Pasien
kencengkenceng
mulai dari
jam 7 pagi
Lendir
darah +

10.25

Ibu ingin
meneran

10.35

Keinginan
ibu untuk
meneran
semakin
bertambah
Merasa
kesakitan

10.36

Ibu tidak

Obyektif

Assessment

K/U cukup
TD 115/70
N 90x/m
T 360C
RR 18
TFU 3 jari di bawah
proc.xyphoideus
His 10.3.
His 10.3.30-35
BJA 138x/m
VT : pembukaan
6cm, eff 75%, ket+,
hodge II
K/U cukup
TD 115/70
N 90x/m
T 360C
RR 18
VT: pembukaan
lengkap, eff 100%,
ket -, hodge II
Bayi lahir spt B jenis
perempuan A-S 8/9
BBL 2800/49 cm

GIIIP1001A100 UK
37-38 mgg T/H
kala 1 fase aktif

UC +

Kala III

Planning
Diagnosis
Terapi
TD tiap 4 MRS
jam
Suhu
badan tiap
2 jam
Nadi, DJJ,
kontraksi
tiap jam
VT

GIIIP1001A100 UK
37-38 mgg T/H
inpartu

DJJ
Kontraksi
uterus
VT

Bayi lahir spt B

jenis perempuan
A-S 8/9
BBL 2800/49
cm

Perdaraha
n ibu

Persiapan
persalinan
(kala II)

Persiapan kala
III
Perawatan
rutin bayi baru
lahir +IMD:
-timbang dan
ukur bayi
-salep mata
tetrasiklin 1%
-suntikan
vit.K1 1mg im
vastus lateralis
sin
Peneganga Inj.oksitosin

10.50

ada rasa
ingin
mengejan
Mules Ibu tidak
ada rasa
ingin
mengejan
Mules -

Flux + dbn
Tanda pelepasan
plasenta
Tidak ada bayi ke-2
UC lembek
Flux + 200cc
TFU sympisispusat
Tanda pelepasan
plasenta UC lembek
Flux + 200cc
TFU sympisispusat
Tanda pelepasan
plasenta -

n tali pusat 10 IU i.m

terkendali vastus lateralis
dex
Kala III

Peneganga Inj.oksitosin
n tali pusat 10 IU 1.m
terkendali vastus lateralis
dex

Kala III

Peneganga
n tali pusat
terkendali
DL

USG
terdapat
sisa
kotiledon
sedikit
-

11.00

Ibu tidak
ada rasa
ingin
mengejan
Mules -

11.20

Plasenta sudah
keluar (plasenta
sucentariata)
Plasenta tidak
lengkap
Laserasi comisura
posterior dan labia
mayor dex&sin

Plasenta lepas
(plasenta
sucentariata)

11.30

Ibu mulai
ada
keinginan
untuk
mengejan
-

12.00

Pemantauan
persalinan kala
IV

12.15

Pemantauan
persalinan kala
IV

12.30

TD: 130/80
N: 92 x/mnt
T: 370C
TFU: pusat-symp
UC baik
VU kosong
Perdarahan TD: 120/80
N: 92 x/mnt
TFU: pusat-symp
UC baik
VU kosong
Perdarahan TD: 120/80

Pasang infus
RL 20 tpm
Pengosongan
VU
Inj.oksitosin
10 IU i.m (jam
11.15)
Bimanual
plasenta
Drip oksitosin
20 IU iv dalam
RL 20 tpm
Hecting
comisura, labia
mayor D&S
Imunisasi
hep.B di vastus
lateralis dex (1
jam setelah
vit.K)
-

Pemantauan

Kala IV

12.45

13.15

13.45

20.00

Nyeri luka
jahitan

5/6/2015
06.00

N: 92 x/mnt
TFU: 2 jari dibawah
pusat
UC baik
VU kosong
Perdarahan TD: 120/80
N: 92 x/mnt
TFU: 2 jari dibawah
pusat
UC baik
VU kosong
Perdarahan TD: 120/80
N: 92x/m
TFU: 2 jari di bawah
pusat
UC baik
VU kosong
Perdarahan -

persalinan kala
IV

TD: 120/80
N: 92x/m
T: 370C
TFU: 2 jari di bawah
pusat
UC baik
VU kosong
Perdarahan: 50 cc
TD: 120/80
N: 84x/m
T: 360C
RR: 20
TFU: 2 jari di bawah
pusat
UC baik
VU kosong
Perdarahan: dbn
TD: 120/80
N: 80x/m
T: 36,20C
TFU: 1 jari di bawah

Pemantauan
persalinan kala
IV

Pemantauan
persalinan kala
IV

Pemantauan
persalinan kala
IV

Amoxicilin
500mg tab 3x1
As. Mefenamat
500mg tab 3x1
Milmor NF tab
2x1
Methylergotam
in 0,125mg tab
2x1
Adfer tab 1x1
-

Kala IV

Post partum

pusat
UC baik
Perdarahan: dbn