Prov

Kab/kota

Kec

RW

RT

No. Rumah

No. KK

Diisi
Kode

Diisi Kode

Diisi
Kode

Diisi
Kode

Diisi
Kode

Diisi nomor
rumah

diisi nomor
KK

Contoh

Prov Kab/kota
31
31
31
31
31

31

Kec
74 05
74 05
74 05
74 05
74 05

74 05

Kelura
han
RW
1002
1002
1002
1002
1002

1002

RT
8
8
8
8
8

No. Rumah No. KK

14
20
14
20
14
20
14
20
14
20

14

: bagian yang dicopy

20

NIK

Nama

Diisi nomor induk

kependudukan
yang di KK atau
KTP
Diisi nama per orang

Kedudukan dalam
keluarga
Makanan Pokok

Diisi: Kepala
keluarga atau Istri Diisi: Beras atau
atau Anak
tidak beras

Keterangan: 1 baris isinya data untuk 1 orang

NIK
317405xxxxx
317405xxxxx
317405xxxxx
317405xxxxx
317405xxxxx

Nama
adi
nana
nisa
narno
Isah

Kedudukan dalam
keluarga
Makanan Pokok
kk
beras
istri
beras
anak
beras
anak
beras
nenek
beras

337508xxxxx

ani

kk

beras

Kepemilikan Jamban

Saluran
Pembuangan
sampah

Saluran
Pembuangan
Limbah

Pendapatan
Perbulan

Diisi: Jamban sendiri atau

jamban bersama

Diisi: ada atau

tidak

Diisi: ada atau

tidak (septic
Tank)

Diisi: nominal

Kepemilikan Jamban
jamban bersama
jamban bersama
jamban bersama
jamban bersama
jamban bersama

Saluran
Pembuangan
sampah
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Saluran
Pembuangan
Limbah
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Pendapatan
Perbulan
2,500,000
0
0
0
0

jamban sendiri

ada

ada

3000000

Tanggal Lahir

Diisi:
dd/mm/yyyy

dibawah
dibawah
dibawah
dibawah
dibawah

UMR
UMR
UMR
UMR
UMR

dibawah UMR

Tanggal Lahir umur

8/12/1982 33tahun
9/14/1985 30tahun
2/10/2008 8tahun
3/11/2009 7tahun
12/30/1956

18/08/1978

Pendidikan

pekerjaan

Status Kawin

Diisi: kawin
atau tidak
diisi sesuai dengan
kawin atau
pendidikannya:
Diisi sesuai dengan janda atau
SD/SMP/SMU
pekerjaannya
duda

Kriteria usia
dewasasubur
dewasasubur
lansia
lansia
balita

Pendidikan
sma
sma
sd
sd
tidak lulus smp

pekerjaan
Pedagang
tidak bekerja
belum bekerja
belum bekerja
tidak bekerja

Status Kawin
kawin
kawin
tidak kawin
tidak kawin
janda

JKN

Usia Kawin

Jumlah
Jumlah
anak
anak lahir masih
hidup
hidup

Diisi: PBI atau

Non PBI atau
Non BPJS atau
tidak punya

Diisi: usia
saaat
menikah

Diisi
jumlah
anak

Usia Kawin

Jumlah
Jumlah
anak
anak lahir masih
hidup
hidup
2
2

JKN
pbi
pbi
pbi
pbi
pbi

Perkawinan dini/tidak
18 pernikahan dini
19 pernikahan dini

15 pernikahan dini

Diisi
jumlah
anak

2
2

Berapa
lama ber- Ingin Punya
KB
anak lagi?

Kepesertaan
KB

Metode
KB

Diisi: sedang
atau pernah
atau tidak
pernah

Diisi:
daun/rumbia,ata
Diisi
Diisi: lama Diisi iya
diisi sesuai
u seng/asbes,
metode
ber KB
segera atau dengan
atau
KB yang dalam
iya nanti atau tempat
genteng/sirap
digunakan tahun
tidak
pelayanan KB atau lainnya

Kepesertaan
KB
tidak pernah
sedang

tidak pernah

Metode
KB
pil

Berapa
lama ber- Ingin Punya
KB
anak lagi?
10 tidak

Tempat
Pelayanan KB Jenis atap rumah

Tempat
Pelayanan KB Jenis atap rumah
genteng
puskesmas
genteng
genteng
genteng
genteng

Jenis Dinding
Rumah

Sumber
Penerangan Utama Sumber air Minum

Bahan Bakar
Utama

Diisi dengan:
ledeng/kemasan,
Sumur
Diisi: tembok,
Diisi: listrik atau
Terlindung/Pompa,
atau kayu/seng, genset/diesel atau atau air
atau bambu,
lampu minyak atau hujan/sungai, atau
atau lainnya
lainnya
lainnya

Diisi:
listrik/gas
atau minyak
tanah, atau
arang/kayu,
atau lainnya

Jenis Dinding
Rumah
tembok
tembok
tembok
tembok
tembok

Bahan Bakar
Utama
listrik/gas
listrik/gas
listrik/gas
listrik/gas
listrik/gas

Sumber
Penerangan Utama Sumber air Minum
listrik
air kemasan
listrik
air kemasan
listrik
air kemasan
listrik
air kemasan
listrik
air kemasan

Status
Kepemilikan
Rumah

Luas Rumah

diisi: milik sendiri

atau
sewa/kontrak
atau menumpang Diisi: luas
atau lainnya
dalam m2

Status
Kepemilikan
Rumah
sewa/kontrak
sewa/kontrak
sewa/kontrak
sewa/kontrak
sewa/kontrak

Jumlah orang
yang tinggal
dan menetap

Diisi: jumlah
orang yang
menghuni
rumah
tersebut (bisa
lebih dari 1
kk)

Jumlah orang
yang tinggal
Luas Rumah dan menetap kriteria rumah
40
9 rumah kurang sehat
40
9 rumah kurang sehat
40
9 rumah kurang sehat
40
9 rumah kurang sehat
40
9 rumah kurang sehat
Ket: krn 1
rumah ada 2
KK

Punya
Suku Bangsa akte/tidak

Putus Sekolah/tidak

Punya tabungan/tidak

Diisi: suku
bangsa sesuai Diisi: Punya Diisi: putus sekolah
warga
atau tidak
atau tidak

Diisi: punya tabungan

atau tidak

Punya
Suku Bangsa akte/tidak
jawa
tidak
jawa
tidak
jawa
Punya
jawa
Punya
jawa
tidak

Punya tabungan/tidak
tidak punya
tidak punya
tidak punya
tidak punya
tidak punya

Putus Sekolah/tidak
putus sekolah
putus sekolah
tidak putus sekolah
tidak putus sekolah
tidak putus sekolah

Usia
Subur/tidak

Diisi: Subur
atau tidak
subur

Usia
Subur/tidak
subur
subur
tidak subur
tidak subur
tidak subur

Hamil/tidak

Cuci
tangan
Disabilitas/ti pakai
dak
sabun

Diisi: cuci
tangan
(minimal
a s/d c)
atau tidak

Diisi: hamil
atau tidak

Diisi:
disabilitas
atau tidak

Hamil/tidak
tidak hamil
tidak hamil
tidak hamil
tidak hamil
tidak hamil

Cuci
tangan
Disabilitas/ti pakai
dak
sabun
tidak
iya
tidak
iya
tidak
iya
tidak
iya
tidak
iya

Lokasi BAB

Sikat Gigi setiap

hari dan min 2
kali sehari
Merokok

Diisi: jamban atau

kolam/sawah/selokan, atau
sungai/danau/laut, atau lubang
tanah, atau pantai/tanah
lapangan/kebun/halaman

Diisi: iya atau

tidak

Diisi:
merokok
atau tidak
merokok

Lokasi BAB
jamban
jamban
jamban
jamban
jamban

Sikat Gigi setiap

hari dan min 2
kali sehari
iya
iya
iya
iya
iya

Merokok
iya
tidak
tidak
tidak
tidak

Usia
Merokok

Diisi: usia
merokok
dalam
tahun

Usia
Merokok
17

Persalinan
ditolong
Nakes

Menimbang
Balita secara
ASI eksklusif rutin

Diisi: iya
atau tidak
(untuk ibu
yang
memiliki
Balita saja)

Diisi: iya
atau tidak
(untuk ibu
yang
memiliki
balita saja)

Persalinan
ditolong
Nakes

Menimbang
Balita secara
ASI eksklusif rutin

Makan Sayur menggunak

dan Buah
an garam
Setiap Hari beryodium Kapsul vit A

Diisi: iya atau

tidak (untuk
ibu yang
memiliki balita Diisi: iya
saja)
atau tidak

Diisi: iya
atau tidak

Diisi: iya
atau tidak
(untuk ibu
yang
memiliki
balita saja)

Makan Sayur menggunak

dan Buah
an garam
Setiap Hari beryodium Kapsul vit A
iya
iya
iya
iya
iya
iya
iya
iya
iya
iya

Ket: dikosongkan karena keluarga tidak Ada ibu hamil/nifas ataupun memiliki balita

Ibu Hamil
dapat TTD
90 kapsul

Ibu Nifas
dapat 2
kapsul vit A
merah
Pneumonia

Diisi: iya
atau tidak
(untuk ibu
yang
memiliki
balita saja)

Diisi: iya
atau tidak
(untuk ibu
yang
memiliki
balita saja)

Ibu Hamil
dapat TTD
90 kapsul

miliki balita

TB

Kanker

Jenis
Kanker

IVA Test

Diisi iya atau Diisi iya

Diisi iya
Diisi: jenis Diisi iya
tidak
atau tidak atau tidak kanker
atau tidak

Ibu Nifas
dapat 2
kapsul vit A
merah
Pneumonia
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

TB
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Kanker
tidak
tidak
tidak
tidak
iya

Jenis
Kanker

IVA Test
tidak
iya
tidak
tidak
payudara tidak

PAP
Smear

Pengobatan
yang dijalani

PPOK/Asma

diisi:
pembedahan/
operasi,
radiasi/penyin
aran, atau
Diisi iya
kemoterap,
Diisi iya atau
atau tidak atau lainnya tidak

PAP
Smear
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pengobatan
yang dijalani

kemoterapi

PPOK/Asma
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

DM

tahun
Upaya
didiagnosi
Pengendal Hipertensi s pertama
ian DM
/tidak
kali

Diisi: diet,
tau olah
raga, atau
Obat
minum,
atau
Diisi iya
injeksi
Diisi iya
atau tidak insulin
atau tidak

DM
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Diisi
tahun
format
yyyy

tahun
Upaya
didiagnosi
Pengendal Hipertensi s pertama
ian DM
/tidak
kali
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak diisi karena tidak ada penyakit yang terk

Sedang
minum
Obat
HT/tidak

PJK/tidak

Tahun
didiagnosi
s pertama
kali
Stroke/tidak

Diisi
tahun
Diisi iya
Diisi iya
format
atau tidak atau tidak yyyy

Sedang
minum
Obat
HT/tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

PJK/tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

ada penyakit yang terkait

Diisi iya atau

tidak

tahun
didiagnosi
s pertama
kali
Stroke/tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Tahun
didiagnosa
pertama kali

Kesehatan
Jiwa

diisi tahun
format yyyy

Diisi iya atau

tidak

Kesehatan
Jiwa
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Status
Imunisasi

Olah
Raga/tidak

Cukup
Tidur/tidak

Diisi: lengkap
atau tidak
lengkap atau
tidak tahu

Diisi cukup
Diisi iya atau atau tidak

Status
Imunisasi
tidak tahu
tidak lengkap
lengkap
lengkap
tidak lengkap

Olah
Raga/tidak
tidak
tidak
iya
iya
tidak

Cukup
Tidur/tidak
cukup
cukup
cukup
cukup
cukup

BB

TB

TD

Nadi

Diisi TD
Diisi: BB Diisi: TB dalam
dalam KG dalam cm mmHg

Diisi
dengan
frek nadi
dalam 1
menit

BB

Nadi

TB
60
58
30
25
45

TD
167 120/80
158 110/70
134
125
152 120/80

80
80
80
80
80

RR

Suhu

Konjungtiva

Diisi
dengan
frek
pernafasa Diisi:
n dlm 1
suhu
Diisi: pucat
menit
dalam C atau normal

RR

Suhu
16 36.5
16 36.6
16 36.7
16 36.8
16 36.9

Konjungtiva
normal
normal
normal
normal
normal

Status Kesehatan

Keterangan

Diisi: sehat, atau

kurang sehat atau
tidak sehat

Diisi penyakit lain

yang diderita pasien

Status Kesehatan
sehat
sehat
kurang sehat
sehat
tidak sehat

Keterangan

ispa

Prov

Kab/kota

Kec

RW

RT

No.
Rumah

No. KK

NIK

Nama

Keduduka
n dalam Makanan Kepemilikan
keluarga Pokok
Jamban

Saluran
Pembuan
gan
sampah

Saluran
Pembuan
gan
Pendapatan
Limbah
Perbulan

Tanggal Lahir

umur

Kriteria usia

Pendidikan

pekerjaan

Status Kawin

JKN

Usia Kawin

Perkawinan
dini/tidak

Jumlah anak
lahir hidup

Jumlah
anak
masih
hidup

Kepesertaan KB

Metode
KB

Berapa
Ingin
Tempat
Jenis
lama ber- Punya
Pelayanan Jenis atap Dinding
KB
anak lagi? KB
rumah
Rumah

Sumber
Penerang Sumber
an Utama air Minum

Bahan Bakar
Utama

Status
Kepemilikan
Rumah

Luas
Rumah

Jumlah orang
yang tinggal
dan menetap

kriteria rumah
jawa
4

Suku Bangsa

Punya
akte/tidak Putus Sekolah/tidak

Punya tabungan/tidak

Usia Subur/tidak

Hamil/tidak

Disabilitas/tidak

Cuci tangan
pakai sabun

Lokasi
BAB

Sikat Gigi
setiap
hari dan
min 2 kali
sehari
Merokok

Usia
Merokok

Persalinan
ditolong
Nakes

ASI
eksklusif

Makan
Menimban Sayur dan
g Balita
Buah
secara
Setiap
rutin
Hari

menggun
akan
Ibu Nifas
garam
Ibu Hamil dapat 2
beryodiu Kapsul vit dapat TTD kapsul vit Pneumoni
m
A
90 kapsul A merah a
TB

Kanker

Jenis
Kanker

IVA Test

PAP
Smear

Pengobatan
yang dijalani

PPOK/Asm
a
DM

Upaya
Pengendal
ian DM

tahun
didiagnosi
Hipertensi s pertama
/tidak
kali

Sedang
minum
Obat
HT/tidak

PJK/tidak

tahun
didiagnosi
s pertama Stroke/tid Kesehatan
kali
ak
Jiwa

Status Imunisasi

Olah
Cukup
Raga/tida Tidur/tida
k
k
BB

TB

IMT

TD

Nadi

RR

Suhu

Konjungti Status
va
Kesehatan

Keterangan