LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama
Jeniskelamin
Tgllahir / Umur
Agama
Suku / Bangsa
Pekerjaan
Alamat
Tanggalpemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. TN
Perempuan
06-02-1960(56 tahun)
Islam
Bugis / Indonesia
Ibu Rumah Tangga
Jln. Toa Daeng No 3
08-06-2016

II. ANAMNESIS

KU: Kedua mata kering,panas seperti ada yang mengganjal.

AT :. Pasien datang dengan keluhan kedua mata kering panas seperti ada yang
mengganjal sejak lima bulan yang lalu Sakit kepala (-), silau (-), mata perih
(+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (-) mata merah (-) Gatal (+),
rasa mengganjal (+), rasa berpasir disangkal,penglihatan menurun (-)
Riwayat memakai kacamata (-), Riwayat pengobatan sebelumnya (-), Riwayat
diabetes mellitus(+), Riwayat hipertensi (+), Riwayat alergi(-), Riwayat
penyakit yang sama pada keluarga(-).

III.
PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS
Keadaan umum: komposmentis, sakit sedang, gizi baik
TD

: 130/80 mmHg

: 81 x/menit

: 21 x/menit

: 36,1C

OFTALMOLOGI
A. Inspeksi

PEMERIKSAAN
Palpebra

OD

OS

Edema (-)

Edema (-)

Lakrimasi (-)

Lakrimasi (-)

Sekret (-)

Sekret (-)

Hiperemis (+)

Hiperemis(+)

Normal

Normal

Normal ke segala arah :

Normal ke segala arah :

Jernih
Kesan normal
Coklat, kripte (+)

Jernih
Kesan normal
Coklat, kripte (+)

Pupil

Bulat, sentral, RC(+)

Bulat, sentral, RC(+)

Lensa

Jernih

Jernih

Apparatus Lakrimalis
Silia
Konjungtiva
Bola Mata

Mekanisme Muscular

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris

B. Palpasi
Pemeriksaan
Tensiokuler
Nyeri tekan
Massa tumor
Glandula preaurikuler

OD

OS

Tn
(-)
(-)
Tidak ada pembesaran

Tn
(-)
(-)
Tidak ada pembesaran

C. Tonometri
TOD (NCT) : 13
TOS (NCT) : 14
D. Visus
VOD 20/20
VOS 20-20
E. Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
H. Penyinaran Oblik
Pemeriksaan

OD

OS

Konjungtiva

Hiperemis(+)

Hiperemis(+)

Jernih

Jernih

BMD
Iris

Normal
Coklat, kripte (+)

Normal
Coklat, kripte (+)

Pupil

Bulat, sentral, RC(+)

Jernih

Bulat, sentral, RC(+)

Jernih

Kornea

Lensa

I. Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
J. Slit Lamp
Tidak dilakukan pemeriksaan
K. Oftalmoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

L. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Tidak dilakukan pemeriksaan
RESUME

Ny.TN, perempuan, 56 tahun. Datang ke Poli Mata dengan Kedua mata

kering,panas seperti ada yang mengganjal. Mata perih (+), Gatal (+),
rasa mengganjal (+), rasa berpasir disangkal, penglihatan menurun (-)
Riwayat pengobatan sebelumnya (-), Riwayat diabetes mellitus (+),
Riwayat hipertensi (+)

Pada pemeriksaan inspeksi OD tampak lakrimasi (-). Palpasi OD nyeri tekan

tidak ada. Pada pemeriksaan inspeksi OS tampak lakrimasi (-). Palpasi OS
nyeri tekan tidak ada.
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD 20/20 dan VOS 20/20
DIAGNOSIS
ODS Dry eye
DIAGNOSIS BANDING

Blepharitis
Konjungtivitis alergi

TERAPI
Terapi Topikal
C. Lyteers ED 4 dd 1 gtt ODS
C. Reepithel ED 4 dd 1 gtt OD
ANJURAN
Tes schiemer
Memperhatikan kebersihan diri dan lingkungan

PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad sanationem
Quo ad visam
Quo ad kosmeticum

KOMPLIKASI
Konjungtivitis
Ulkus kornea
DISKUSI

: Bonam
: Bonam
: Bonam
: Bonam

Pasien ini didiagnosa ODS Dry eye berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, didapatkan keluhan utama berupa kedua
mata perih 4 hari yang lalu. Mata terasa gatal dan rasa mengganjal hal ini dapat
terjadi karena keringnya permukaan konjungtiva akibat berkurangnya sekresi
kelenjar lakrimal.
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD 20/20 dan VOS

20/20 TOD: 13,

TOS : 14, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+),
lensa jernih. SLOS : Konjungtiva hiperemis (+),BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. Untuk terapi, pada pasien ini
diberikan air mata buatan untuk mengurangi keluhan dry eyes selain itu pasien
juga diberikan edukasi agar menjaga kebersihan dirinya terutama dibagian mata.