BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui
celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan
oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan
Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari
rongga abdomen. Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas
dari problem sosial, banyak orang dengan tonjolan dilipat paha kedukun sebelum
dibawa kerumah sakit atau dokter, ada pula sebagian masyarakat yang merasa malu
bila penyakitnya diketahui oleh orang lain. Sehingga hal-hal inilah yang kadang kala
memperlambat penanganan penyakit khususnya hernia. Problrm krdokteran yang
penting adalah bagaimana mengurangi frekwensi timbulnya hernia inguinalis.
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah
appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status
kesehatan masyarakat. Di Prancis dari keseluruhan jumlah operasi hernia sebanyak
17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat.
Hampiir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia inguinalis. Untuk
memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis
inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia inguinalis lateralis dan hernia
inguinalis medialis, dimana hernia inguinalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia inguinalis, sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.
Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia
inguinalis lebih sering ditemukan pada pria dibandingkan wanita.

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Anatomi
a. Kanalis Inguinalis
kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak
2-4 cm kearah caudal ligamentum ingunal. Terbentuk dari annulus inguinalis
profundus/interna sampai annulus inguinalis superficial/eksterna. Kanalis inguinalis
terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum ingunalis. Pada neonatus annulus
inguinalis interna terletak hamper tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna
sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek, kemudian annulus interna
bergerak kearah lateral akibat pertumbuhan. Kanalis ingunalis mengandung salah satu
vasa deferen atau ligamentum uterus. Furikulus spermatikus terdiri dari otot-otot
cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testikularis, dan ramus genital nervus
genitofemoralis, ductus deferen, arteri cremaster, limfatik dan prosesus vaginalis.
Annulus

inguinalis

eksterna

merupakan

defek

berbentuk

segitiga

(hesselbachs triangle). Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial
adalah tepi dari m.rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior adalah
ligamentum inguinalis.
Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior dan
inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m.obliquus eksternus abdominis
yang diperkuat pada 1/3 lateral oleh serabut-serabut m.obliquus internus abdominis.
Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia
transversalis yang diperkuat conjoint tendon di 1/3 medial. Conjoint tendon adalah
gabungan tendon insersi m.obliquus internus abdominis dan m.transversus abdominis
yang melekat pada crista pubica dan line pectinea. Dasar atau dinding inferior kanalis

inguinalis dibentuk oleh ligamentum ingunalis, sedangkan atapnya dibentuk oleh

m.obliquus internus abdominis dan m. transverses abdominis.
b. Aponeurosis Obliqus Externus
aponeurosis m.obliqus eksternus dibentuk oleh 2 lapisan yaitu superficial dan
profunda. Bersama dengan aponeurosis obliqus internus dan transversus abdominis,
mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya line alba, eksternal obliqus
aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinalis
terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.
c. Musculus Obliqus Internus
otot obliq internus menjadi tepi atas dari kanalis ingunalis bagian medial dari
internal obliq aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus
abdominis dekat tuberkulum pubicum untuk membentuk conjoined tendon yang
sebenarnya telah banyak diperdebatkan tetapi di duga oleh banyak ahli bedah muncul
pada 10% pasien.
d. Fascia Transversalis
fascia transversalis dianggap suatu kelanjutan dari otot transversalis dan
aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh cooper memiliki 2 lapisan
the fascia transversalis dapat dibagi menjadi 2 bagian satu terletak sedikit dari yang
lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar, dia keluar dari tendon otot
transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan kelinea
semilunaris.
e. Ligamentum Cooper
ligamnetum cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk
oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting pada
metode perbaikan lasparoscopic sebagaimana pada teknik McVay
f. Preperitoneal Space

preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan
saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus
cutaneus femoral.
2.2. Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.
2.2. Epidemiologi
75% dari dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal, yang lainnya dapat
terjadi di umbilikal atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih
sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu
ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibanding dengan wanita. Semakin
bertambahnya usia kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi
oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah melemah.
2.2. Etiologi
Penyebab terjadinya hernia
1. Lemahnya dinding rongga perut, bisa di dapat sejak lahir atau kemudian hari
2. Akibat dari pembedahan sebelumnya
3. Kongenital, karena tidak menutupnya prosesus vaginalis
a. hernia congenital sempurna : bayi sudah menderita hernia karena adanya
defek pada tempat-tempat tertentu.
b. Hernia congenital tidak sempurna: bayi dilahirkan normal tetapi
mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu dan beberapa bulan setelah
itu akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh
kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis)
4. Aquisial hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi
disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya.

a. tekanan intraabdominal yang tinggi, banyak di alami oleh pasien yang

banyak mengejan baik saat BAB maupun BAK
b. konstitusi tubuh. Sering pada kurus karena jaringan ikatnya yang sedikit,
sedangkan pada orang gemuk juga bisa terkena karena jaringan lemaknya
c.
d.
e.
f.

yang banyak menambah kerja jaringan ikat penyokong

banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk
distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal
sikatrik
penyakit yang melemahkan dinding perut

a. Prosesus vaginalis yang terbuka

b. peninggian tekanan intraabdomen

Batuk khronik
Hipertrofi prostat
Konstipasi
Asites

c. kelemahan otot dinding perut

2.3. Klasifikasi Hernia
a. Hernia berdasarkan terjadinya

Hernia bawaan atau congenital

Hernia dapatan atau akuisita

b. Hernia berdasarkan letaknya

Hernia diafragma
Hernia inguinal
o Hernia inguinalis medial
o Hernia inguinalis lateral
Hernia umbilical
Hernia femoralis

c. Hernia menurut sifatnya

Hernia reponibel.
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut
Hernia ireponibel
Hernia yang bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga
perut.
Hernia inkarserata
Hernia ireponibel dengan gangguan pasase
Hernia strangulata
Hernia ireponibel dengan gangguan vaskularisasi

3. Patofisiologi
Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus
internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis
inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi,
kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan angulus inguinalis tertutup sehingga
mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut
antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah
apendektomi.
Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan
didalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk
pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui
oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat
mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku maka akan terjadi
jepitan yang menyebabkan gangguann perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan
terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan
transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada
cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat
berupa cairan serosanguinus.

Hernia Inguinalis medialis

Hernia inguinalis medialis atau hernia inguinalis direk ini hampir selalu
disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot
dinding di trigonum hesselbach. Oleh karena itu, hernia ini biasanya terjadi bilateral,
khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami
inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian
dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m.oblikus internus
abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering
menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk di Afrika.
Hernia inguinalis Lateral
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut dilateral pembuluh
epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu
anulus dan kanalis inguinalis. Berbeda dengan hernia medialis yang langsung
menonjol melalui segitiga hesselbach dan disebut sebagai hernia direk. Pada
pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan
hernia medial berbentuk tonjolan bulat.
Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa
tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan
testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang
dikanan biasanya sekum dan sebagian kolon asendens sedangkan yang dikiri berisi
sebagian kolon desendens
Hernia Femoralis
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian
perempuan kira-kira 4 kali dari lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha
yang munculnya terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan
intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada saat
berbaring. Sering penderita datang kedokter atau kerumah sakit dengan hernia

strangulate. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak dilipat paha di bawah
ligamentum inguinale di medial v. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak
jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan dilipat paha
tidak ditemukan.
Pintu masuk pada hernia femorzlis adalah anulus femoralis. Selanjjutnya isi
hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.
femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis dilipat paha.
Hernia Lain
1. Hernia Umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit. Hernia ini kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih
tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi
laki-laki dan bayi perempuan.
2. Hernia Paraumbilikal
Hernia paraumbilikal merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di
tepi cranial umbilikus, jarang terjadi ditepi kaudalnya. Penutupan secara spontan
jarang terjadi sehi ngga umumnya di perlukan operasi koreksi.
3. Hernia Epigastrika
hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek
di linea alba antara umbilikus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdiri atas
penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.
Linea alba di bentuk oleh suatu anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan
posterior sarung m. rectus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea
alba disebelah cranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah
kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia
epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan
lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar
kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan

usus halus atau usus besar didalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh
kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum.
Diagnosis
1. Anamnesa
Pada orang dewasa biasanya penderita datang dengan keluhan adaanya
benjolan dilipatan paha atau perut bagian bawah pada skrotum atau labium

mayor pada wanita

Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul dilipatan paha

biasanya diketahui oleh orang tuanya

Benjolan timbul pada waktu terjadi peningkatan tekanan intraabdominal,
misalnya mengejan, menangis, batuk, dan mengangkat beban berat. Benjolan
akan menghilang atau mengecil ketika penderita berbaring (reponibel), tidak

dapat kembali atau tidak menghilang ketika berbaring (ireponibel)

Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada

mesenterium sewaktu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.

Faktor-faktor predisposisi, antara lain:
- Pekerjaan (mengangkat beban berat, atlet angkat besi, tentara, dll)
- Penyakit kronis seperti batuk kronis, asites, susah BAB
- Faktor usia, semakin tua, otot-otot dinding abdomen semakin lemah

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Perhatikan keadaan simetris atau asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum

atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring

Pasien di suruh mengedan atau batuk maka akan tampak benjolan atau

keadaan asimetris dapat dilihat.

Hernia reponibel
:terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu

berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan akan hilang saat istirahat
Hernia inguinalis
Lateralis
:Muncul benjolan di region inguinalis yang berjalan
Medialis

dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong

:Tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat

Hernia scrotalis

:Tonjolan

yang

terlihat

sampai

skrotum

merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis
:Tonjolan berada dibawah ligamentum inguinalis
Hernia epigastrika
:Benjolan di linea alba
Hernia umbilikal
:Benjolan di umbilikal
Hernia Perineum
:Benjolan di perineum

yang

Palpasi

Dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia.bila tidak tampak benjolan

penderita diminta mengejan atau melakukan maneuver valsava

Tentukan konsistensinya
Lakukan reposisi (bisa masuk atau tidak)

Tiga teknik pemeriksaan sederhana

1. Pemeriksaan finger test
Test ini hanya

dilakukan

pada

penderita

laki-laki.

Dengan

Menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking skrotum di invaginasikan

menyelusuri annulus eksternus sampai dapat mencapai kanalis inguinalis
kemudian penderita disuruh batuk, bila mana ada dorongan atau tekanan
timbul pada ujung jari maka di dapatka hernia inguinalis lateralis, bila pada
samping jari maka di dapatkan suatu hernia inguinalis medialis.

2. Pemeriksaan Ziemen Test

Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu kedalam cavum
abdomen

(biasanya oleh penderita), untuk memeriksa bagian

kanan

digunakan tangan kanan dan sebaliknya. Test ini dapat di kerjakan pada
penderita laki-laki atau perempuan.
Dengan jari kedua tangan pemeriksa diletakkan di atas annulus
inguinalis internus ( 1,5 cm di atas pertengahan SIAS dan tuberkulum
pubikum) jari ketiga diletakkan pada annulus inguinalis eksternus dan jari ke
4 pada fossa ovalis Penderita disuruh mengejan bila rangsangan pada jari ke 2
merupakan hernia ingunalis lateralis, jika jari ke 3 merupakan hernia
inguinalis medialis.jari ke 4 merupakan hernia femoralis.

3. Thumb Test
Penderita dalam posisi tidur telentang atau berdiri. Setelah benjolan
dimasukkan kedalam rongga perut Anulus internus ditekan dengan ibu jari
dan penderita disuruh mengejan atau meniup dengan hidung atau mulut
tertutup atau batuk , bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis,
bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.

3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
- Leukosit > 10.000-18.000/mm3
- Serum elektrolit meningkat
b. Pemeriksaan radiologis
c. USG