BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Racun adalah zat atau senyawa yang masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara
yang menghambat respons pada sistem biologis dan dapat menyebabkan gangguan kesehatan,
penyakit, bahkan kematian. Keracunan sering dihubungkan dengan pangan atau bahan kimia.
Pada kenyataannya bukan hanya pangan atau bahan kimia saja yang dapat menyebabkan
keracunan. Di sekeliling kita ada racun alam yang terdapat pada beberapa tumbuhan dan
hewan. Salah satunya adalah gigitan ular berbisa yang sering terjadi di daerah tropis dan
subtropis. Mengingat masih sering terjadi keracunan akibat gigitan ular maka untuk dapat
menambah pengetahuan masyarakat kami menyampaikan informasi mengenai bahaya dan
pertolongan terhadap gigitan ular berbisa. Ular merupakan jenis hewan melata yang banyak
terdapat di Indonesia. Spesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa.
Ular berbisa memiliki sepasang taring pada bagian rahang atas. Pada taring tersebut terdapat
saluran bisa untuk menginjeksikan bisa ke dalam tubuh mangsanya. Bisa adalah suatu zat
atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada
sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan
oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu kelenjar ludah
parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak
hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama
protein, yang memiliki aktivitas enzimatik. Patofisologi atau proses bisa ular masuk ke dalam
tubuh untuk setiap ular kurang lebih sama.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana patofisiologi akibat gigitan ular berbisa?
2. Apakah tanda-tanda gigitan ular berbisa?
3. Bagaimana cara pertolongan pertama dan perawatan lanjutan pada pasien dengan
gigitan ular berbisa?
4. Apa saja komplikasi yang dapat dialami oleh penderita yang mendapatkan gigitan
ular berbisa?

C. TUJUAN
1. Mempelajari patofisiologi akibat gigitan ular berbisa
2. Menjelaskan tanda-tanda gigitan ular berbisa
3. Menguraikan cara pertolongan pertama dan perawatan lanjutan pada pasien dengan gigitan
ular berbisa
4. Menjelaskan beberapa komplikasi yang dapat dialami oleh penderita yang mendapatkan
gigitan ular berbisa

BAB II
PEMBAHASAN

I. PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR

Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata. Bisa ular
dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas. Gigi taring ular
dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik) yang besar. Dosis bisa setiap
gigitan tergantung pada waktu yang berlalu sejak gigitan terakhir, derajat ancaman yang
dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang hidung ular merespon panas yang dikeluarkan
mangsa, yang memungkinkan ular untuk mengubah-ubah jumlah bisa yang akan dikeluarkan.
Semua metode injeksi venom ke dalam korban (envenomasi) adalah untuk mengimobilisasi
secara cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa terdiri dari air.
Protein enzimatik pada bisa menginformasikan kekuatan destruktifnya. Bisa ular
terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase,
kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Mangsa gigitan ular jenis
Elapidae, biasanya akan mengalami pendarahan kesan daripada luka yang berlaku pada
saluran darah dan pencairan darah merah yang mana darah sukar untuk membeku.
Pendarahan akan merebak sertamerta dan biasanya akan berterusan selama beberapa hari.
Pendarahan pada gusi, muntah darah, ludah atau batuk berdarah dan air kencing berdarah
adalah kesan nyata bagi keracunan bisa ular jenis Elapidae. Walaupun tragedi kematian
adalah jarang, kehilangan darah yang banyak akan mengancam nyawa mangsa. Bila tidak
mendapat anti venom akan terjadi kelemahan anggota tubuh dan paralisis pernafasan.
Biasanya full paralysis akan memakan waktu lebih kurang 12 jam, pada beberapa kasus
biasanya menjadi lebih cepat, 3 jam setelah gigitan. Beberapa Spesies ular dapat
menyebabkan terjadinya koagulopathy.
Tandatanda klinis yang dapat ditemui adalah keluarnya darah terus menerus dari
tempat gigitan, venipunctur dari gusi, dan bila berkembang akan menimbulkan hematuria,
haematomisis, melena dan batuk darah. Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular
berbisa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun,
beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang
dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga,
ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.
Ciri-ciri ular tidak berbisa
1. Bentuk kepala segiempat panjang
2. Gigi taring kecil
3. Bekas gigitan luka halus berbentuk lengkungan

Ciri-ciri ular berbisa:

1. Bentuk kepala segitiga
2. Dua gigi taring besar di rahang atas
3. Bekas gigitan dua luka gigitan utama akibat gigi taring

JENIS-JENIS RACUN ULAR

Bisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut
bersifat: - Neurotoksin: berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal karena
paralise otot-otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot pernafasan, kardiovaskuler yang
terganggu, derajat kesadaran menurun sampai dengan koma. - Haemotoksin: bersifat
hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya atau menyebabkan koagulasi
dengan mengaktifkan protrombin. Perdarahan itu sendiri sebagai akibat lisisnya sel darah
merah karena toksin. Manifestasi klinis: luka bekas gigitan yang terus berdarah, haematom
pada tiap suntikan IM, hematuria, hemoptisis, hematemesis, gagal ginjal. - Myotoksin:
mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan dengan mhaemotoksin.
Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan selsel otot. - Kardiotoksin: merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot
jantung. - Cytotoksin: dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat
terganggunya kardiovaskuler. - Cytolitik: zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan
nekrose di jaringan pada tempat patukan - Enzim-enzim: termasuk hyaluronidase sebagai zat
aktif pada penyebaran bisa. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan
bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan
ketubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan
kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular
yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda
tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal,
memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis
jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).

II. GEJALA KLINIS

Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular.
1. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan
karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).

2. Gejala sistemik: hipotensi, otot melemah, berkeringat, menggigil, mual,

hipersalivasi (ludah bertambah banyak), muntah, nyeri kepala, pandangan kabur Derajat
Gigitan Ular (Parrish) 1. Derajat 0 - Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam Pembengkakan minimal, diameter 1 cm 2. Derajat I - Bekas gigitan 2 taring - Bengkak
dengan diameter 1 5 cm - Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam 3. Derajat II Sama dengan derajat I - Petechie, echimosis - Nyeri hebat dalam 12 jam 4. Derajat III - Sama
dengan derajat I dan II - Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh 5. Derajat
IV - Sangat cepat memburuk.
III. PERTOLONGAN PERTAMA DAN PERAWATAN LANJUTAN
Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular
sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau
orang lain yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk
menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi
sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang
membahayakan. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. Metode
pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat
tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan
kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat
meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening; pertimbangkan
pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan
karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal. Korban
harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman
mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan
bisa.
Terapi yang dianjurkan meliputi :
a) Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.
b) Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan
lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit,
mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan
perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran
darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran
darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat.
c) Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan
jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan
resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock,
shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat
terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan
ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.

d) Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan toksoid

maka diberikan satu dosis toksoid tetanus.
e) Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular.
f) Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik.
g) Pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein,
maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Di Indonesia, antibisa
bersifat polivalen, yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. Serum antibisa ini
hanya diindikasikan bila terdapat kerusakan jaringan lokal yang luas.
Indikasi SABU (Serum Anti Bisa Ular) adalah adanya gejala venerasi sistemik dan
edema hebat pada bagian luka.
Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001) : Derajat 0
dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat
maka diberikan SABU Derajat II: 3-4 vial SABU Derajat III: 5-15 vial SABU Derajat
IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU ANTIDOT Pada tahun 2000 bulan Desember
terdapat produk baru yaitu Crotalinae Polyvalent Immune Fab (ovine) antivenon yang berasal
dari serum domba. Serum Fab ini ternyata lima kali lebih poten dan efektif sebagai anti bisa
dan jarang terdapat komplikasi akibat pem- beriannya.
Penggunaan serum Fab dianjurkan diencer- kan dalam 250 ml NaCl 0,9% dan
pemberiannya lebih dari satu jam melalui intravena. Untuk pasien yang masih sangat kecil
(berat badan kurang dari 10 kg), volume cairan dapat disesuaikan. Jumlah penggunaan anti
bisa ular tergantung derajat beratnya kasus. Kasus dengan derajat none tidak diberikan anti
bisa, untuk kasus dengan derajat minimal diberikan 1-5 vial sedangkan moderate dan severe
lebih dari 15 vial
DESKRIPSI Serum Anti Bisa Ular Polivalen adalah an- tisera murni yang dibuat
dari plasma kuda yang memberikan kekebalan terhadap bisa ular yang bersifat neurotoksik
(seperti ular dari jenis Naja sputatrix Ular Kobra, Bungarus fasciatus Ular Belang) dan
yang bersifat hemotoksik (ular Agkistrodon rho- dostoma Ular Tanah) yang banyak
ditemukan di Indonesia, serta mengandung fenol sebagai pengawet. Serum Anti Bisa Ular
Polivalen berupa cairan bening kekuningan.
SUB KELAS TERAPI Obat yang Mempengaruhi Sistem Imun
KOMPOSISI Zat aktif : Setiap mL mengandung anti bisa ular : Agkistrodon
rhodostoma 10 LD50 Bungarus fasciatus 25 LD50 Naja sputatrix 25 LD50 Zat
tambahan: Fenol 2,5 mg
INDIKASI Untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa dari jenis Naja
sputatrix, Bungarus fasciatus, Agkistrodon rhodostoma.

CARA KERJA OBAT Imunisasi pasif, pada penyuntikan dimasuk- kan zat-zat Anti
yang mampu menetralisir bisa ular yang beredar dalam darah penderita.
POSOLOGI Jumlah dosis yang tepat tergantung tingkat keparahan penderita pada
saat akan menerima antisera. Dosis pertama sebanyak 2 vial @ 5 mL yang bila ditambahkan
ke dalam larutan fisiologis menjadi larutan 2 % v/v dan diberikan sebagai cairan infus dengan
kecepatan 40-80 tetes/ menit, diulang 6 jam kemudian. Apabila diperlukan (misalnya dalam
keadaan gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) Serum Anti Bisa Ular Polivalen dapat
terus diberikan setiap 24 jam sampai mak- simum 80 100 mL. Serum Anti Bisa Ular
Polivalen yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan intravena dengan
sangat perlahan-lahan. Dosis Serum Anti Bisa Ular Polivalen untuk anak-anak sama dengan
dosis untuk orang dewasa. Lakukan uji kepekaan terlebih dahulu, bila peka lakukan
desensitisasi. Pemberian secara Intravena : 1. Hasil uji kepekaan harus negatif 2.
Penyuntikan harus dilakukan secara perlahan 3. Penderita harus diamati paling sedikit selama
1 (satu) jam
INTERAKSI OBAT Belum ada interaksi signifikan yang dilaporkan.
PENGARUH ANAK Anak-anak mempunyai risiko yang lebih besar terhadap
envenoming yang parah karena massa tubuh yang lebih kecil dan kemungkinan aktivitas fisik
yang lebih besar. ;Anak-anak membutuhkan dosis yang sama dengan dewasa, dan tidak boleh
diberikan dosis anak berdasarkan berat badan (pediatric weight-adjusted dose); disebabkan
hal ini dapat menimbulkan perkiraan dosis yang lebih rendah. Jumlah serum anti bisa ular
yang diperlukan tergantung dari jumlah bisa ular yang perlu dinetralisasi bukan berat badan
pasien
PENGARUH KEHAMILAN Tidak ada data mengenai penggunaan anti bisa ular
pada kehamilan. Keuntungan penggunaan terhadap ibu dan bayi melebihi kemungkian risiko
penggunaan serum anti bisa ular.
PENGARUH MENYUSUI Tidak ada data. Keuntungan pengunaan terhadap ibu
melebihi kemungkinan risiko pada bayi.
KONTRAINDIKASI Penderita yang terbukti alergi terhadap antisera kuda.
PERINGATAN & PERHATIAN Karena tidak ada reaksi netralisasi silang (crossneutralization) Serum Anti Bisa Ular Polivalen ini tidak berkhasiat terhadap gigitan ular yang
terdapat di Indonesia bagian Timur (misalnya ular-ular dari jenis Acanthopis antarticus,
Xyuranus scuttelatus, Pseudechis papuanus dan lain-lain) dan terhadap gigitan ular laut
(Enhydrina cystsa). Dapat diberikan pada pasien dengan riwayat penyakit asma berat jika
sudah menunjukkan tanda-tanda keracunan sistemik. Bukan untuk pemberian lokal pada
tempat yang digigit. Perhatikan Petunjuk Pemakaian Anti- sera.
PENYIMPANAN Serum anti bisa ular harus disimpan pada suhu antara +2C s/d
+8C.

JANGAN DIBEKUKAN. Masa daluarsa 2 tahun.

KEMASAN Dus : 10 Vial @ 5 mL
BIOSAVE Dus : 1 vial @ 5 mL IV.
KOMPLIKASI PENDERITA GIGITAN ULAR BERBISA 1. Tanda kelemahan,
vertigo, nadi cepat,lemah dan tak teratur, pembengkakan, dan perubahan warna yang hebat
didaerah gigitan penting diperhatikan untuk menduga adanya efek keracunan yang lanjut. 2.
Kemungkinan relaps yang berbahaya timbul 3 hari setelah gigitan. 3. Efek keracunan yang
timbul dapat sangat berat sehingga sedapat mungkin penderita memperoleh perawatan
intensif di rumah sakit.
PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa
adalah : 1. Menghalangi / memperlambat absorbsi bisa ular 2. Menetralkan bisa ular yang
sudah masuk kedalam sirkulasi darah 3. Mengatasi efek local dan sistemik.
SEBELUM PENDERITA DIBAWA KE PUSAT PELAYANAN
KESEHATAN,ADA BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Luka dicuci
dengan air bersih atau dengan larutan kalium permanganate untuk menghilangkan atau
menetralisir bisa ular yang belum terabsorpsi. 2. Penderita di istirahatkan dalam posisi
horizontal terhadap luka gigitan. 3. Jangan memanipulasi daerah gigitan 4. Penderita dilarang
berjalan dan minum minuman yang ber alcohol. 5. Apabila gejala timbul secara
cepat,sementara belum tersedia Anti Bisa Ular,maka ikat daerah proksimal dan distal dari
gigitan. Tindakan ini berguna jika dilakukan sekitar lebih dari 30 menit paska gigitan ular.
Tujuannya adalah : Menahan aliran limfe , bukan menahan aliran vena atau arteri. 6. Lakukan
kemudian imobilisasi anggota badan yang digigit dengan cara memasang bidai karena
gerakan otot dapat mempercepat penyebaran racun. 7. Bila mungkin anggota badan yang
digigit didinginkan dengan es batu
SETELAH PENDERITA TIBA DI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN 1.
Dibawa ke Emergency Room, dan melakukan ABC (Penatalaksanaan Airway Breathing and
Circulation). 2. Pada penatalaksanaan sirkulasi,berikan infuse (Cairan yang bersifat
Kristaloid) 3. Beri pertolongan pertama pada gigitan (perban ketat luka gigitan,imobilisasi
dengan bidai bila perlu). 4. Sampel darah untuk pemeriksaan : Trombosit, Kreatinin, Urea
dan, elektrolit 5. Periksa waktu pembekuan darah,jika >10 menit,maka menunjukan
kemungkinan adanya koagulopati. 6. Berikan SABU (Serum Anti Bisa Ular,Serum kuda yang
di kebalkan)Polivalen 1 ml.

BAB III PENUTUP

KESIMPULAN
Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya.
Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat
menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi
pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang
menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Korban yang terkena gigitan
ular harus segera diberi pertolongan pertama sebelum dibawa dan dirawat di rumah sakit.
Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Untuk mengobati
korban gigitan ular dianjurkan menggunakan serum anti bisa ular.