Presentasi Kasus

Oleh :
Nadia Khilwiana
NIM : 201420401011120
Kelompok C23
Periode 30 Nesember 2015 3 Februari 2016
Pembimbing :
dr. M. Effendy, R, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
2016

Identitas
Nama
: By. Ny.
Vidiyani
Umur
: 2 hari
Jenis kelamin: Perempuan
Nama Ayah
:
Tn.Angga Ardiansyah
Umur
: 25 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:
Karyawan pabrik

Nama Ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Bangsa
Alamat
Jatirejo
Tgl MRS
13.50
Tgl lahir
23.15
Register

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. Vidiyani
24 thn
SMA
Ibu Rumah Tangga
Islam
Jawa
Indonesia
Nanggungan

: 11-12-2015 jam
: 9-12-2015 jam
: 29-39-92

Anamnesis
Keluhan Utama : irritable dan malas minum
RPS : Bayi rujukan PKM Cukir usia 2 hari oleh
karena iritable + malas minum sejak 1 hari
sebelum MRS. Muntah(-) Panas (+) BAB cair (-)
Bayi lahir spontan di PKM Cukir langsung
menangis, ketuban jernih, AS 7-8
Bayi minum ASI saja sejak lahir, ASI ibu keluar
sedikit-sedikit, bayi juga malas minum, irritable
dan badan panas mulai tgl 10-12-2015. Di
berikan parasetamol sirup 3x125mg (PO)

Riwayat kehamilan ibu

Hamil pertama GI P0000 38/39 minggu
Keputihan warna hijau bau saat hamil
Aktivitas selama kehamilan tidak
melakukan pekerjaan yang berat, hanya
melakukan pekerjaan rumah tangga
seperti memasak menyapu dan mencuci.
Selama kehamilan,trimester I sebanyak
2x kontrol bidan , trimester II 3x kontrol
kebidan dan pada trimester III kontrol 4x
di bidan. USG trimester III : 1x

Riwayat persalinan
Ibu melahirkan di PKM Cukir
Usia kehamilan 38-39 minggu
Bayi lahir pada tgl 09 12 2015 pukul
23.15 WIB
Bayi lahir spontan per vaginam, bayi
lahir langsung nangis
Ketuban jernih
Letak bayi (presentasi) : kepala.

Pemeriksaan Fisik

KU : bayi menangis, nafas spontan, dan teratur.

UG : 36-38 minggu
HR : 146x
RR : 48 x
Suhu
: 38,2 C
CRT : < 2 detik
Antropometri:

BBL
: 3100 gram
BBM
: 2840 gram
Panjang Badan : 49 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar abdomen
: 31 cm

Sistem Neurologis
KU
: Tangis kuat, gerak aktif, tidak
sesak
Menangis
: Spontan, kuat
Aktivitas
: Bangun/sadar
Pergerakan
: Spontan, iritable
Tonus
: Normal
Kejang
: (-)
Refleks
: moro (+), rooting (+), sucking
(+), telan (+), palmar dan plantar grasp (+)

 Kepala dan Leher

Tidak ada cephal hematoma, tidak ada
Caput succadenum
Fontanel : Datar
Sutura
: Terpisah
Mata : Pupil bulat isokor, diameter 2 mm,
anemis (-), ikterus (-)
Telinga
: Normal
Hidung
: Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Normal

 SistemPernafasan
Warna Kulit
: kemerahan
Kecepatan nafas
: 48x/menit,
reguler
Pernafasan
: grunting (-),
pergerakan simetris, retraksi(-)
SuaraNafas
: vesikuler, tidak
ada ronchi maupun wheezing

 Down score
Frekuensi nafas
Sianosis
Retraksi /PCH
Air entry
Merintih

Total

:
: 48 x
: tidak sianosis
: tidak ada retraksi
: udara masuk
: tidak merintih

:0

 Sistem cardiovaskular:
Suara jantung
: reguler, HR 148
x/menit
Auskultasi
: dengar dengan mudah
Murmur
: tidak
Denyut nadi perifer : normal
CRT
: <2 detik

Sistem gastrointestinal:
Bising usus : ada
Palpasi abdomen
: supel
Umbilicus : sudah agak kering,
terbungkus kassa, tidak ada tanda-tanda
infeksi
Genetalia : testis sudah turun, rugae
cukup jelas
Anus : ada

Pemeriksaan laboratorium

- Hb : 19,9
- Leukosit
- HCT : 54,7
- Eritrosit
- Trombosit
Hitung Jenis :
- Eusinofil
- Basofil
- Batang
- Segmen
- Limfosit
- Monosit
- CRP : 6
- Cl : 113
- Na : 147
- Kalium 5,25
- GDA : 31

: 25.700
: 5.640.000
: 343.000
:
:
:
:
:
:

4
68
20
8

 Diagnosis
Neonatal Infeksi
Hipoglikemia

 Diagnosa :
DL
GDA

 Planning
Terapi :
Thermoregulasi
Perawatan Bayi dan tali pusat
Bollus D10 6ml
Infus D10 0,18 NS 200 ml/24jam
Inj meropenem 3x125mg
ASI 8 x 40 cc

 Monitoring
KU bayi
Vital sign
Nutrisi

11-12-2015 (H-1)
12-12-2015 (H-2)
Menangis kuat, Hipersalivasi (-)
Menangis kuat, Hipersalivasi (-)
Minum sedikit, panas (+), minum sulit, irritable (+) Minum sedikit, panas (-), minum sulit, irritable (+)

HR146x/m,RR 48x/mnt, Tax 38,2 C BB 2840 gram HR144x/mnt, RR 44x/mnt, Tax 36,9 C BB 2840
Kepala :An(-), Ikt (-) , Dysp(-) Cyn (-) PCH (-)
gram
Leher : pembsaran KGB (-)
Kepala :An(-), Ikt(-) , Dysp(-) Cyn (-) PCH (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
Leher : pembsaran KGB (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
P :Rh-/- Wh -/Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
P :Rh-/- Wh -/Genetalia : anus (+), BAB (+),
Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
Ekstrimitas: akral hangat, iritable
Genetalia : anus (+), BAB (+),
Ekstrimitas: akral hangat

Neonatal infeksi
Hipoglikemi

0
0
0
0
0
0

Thermoregulasi
Perawatan Bayi dan tali pusat
Bollus D10 6ml
Infus D10 0,18 NS 200 ml/24jam
Inj meropenem 3x125mg
ASI 8 x 40 cc

Neonatal infeksi
Hipoglikemi
0
0
0
0
0

Thermoregulasi
Perawatan Bayi dan tali pusat
Infus D10 0,18 NS 200 ml/24jam
Inj meropenem 3x125mg
ASI 8 x 40 cc

 Hb : 19,9
- Leukosit : 25.700
- HCT

: 54,7

- Eritrosit : 5.640.000
Trombosit
343.000

Hitung Jenis :
- Eusinofil
:4
- Basofil
:- Batang
:- Segmen
: 68
- Limfosit
: 20
- Monosit
:8
- CRP : 6
- Cl : 113
- Na : 147
- Kalium 5,25
- GDA : 31

13-12-2015 (H-3)
Menangis kuat, Hipersalivasi (-)
Minum sedikit, panas (-), minum sulit, irritable (-)

14-12-2015 (H-4)
Menangis kuat, Hipersalivasi (-)
Minum sedikit, panas (-), minum sulit, irritable (-)

HR150x/m,RR 48x/mnt, Tax 36,5 C BB 2840 gram

Kepala :An(-), Ikt (-) , Dysp(-) Cyn (-) PCH (-)
Leher : pembsaran KGB (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
P :Rh-/- Wh -/Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
Genetalia : anus (+), BAB (+),
Ekstrimitas: akral hangat, irritable

HR144x/mnt, RR 48x/mnt, Tax 36,8 C BB 2840

gram
Kepala :An(-), Ikt(-) , Dysp(-) Cyn (-) PCH (-)
Leher : pembsaran KGB (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
P :Rh-/- Wh -/Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
Genetalia : anus (+), BAB (+),
Ekstrimitas: akral hangat

Neonatal infeksi
Hipoglikemi

Neonatal infeksi
Hipoglikemi

0
0
0
0
0

Thermoregulasi
Perawatan Bayi dan tali pusat
Infus D10 0,18 NS 200 ml/24jam
Inj meropenem 3x125mg
ASI 8 x 40 cc

0
0
0
0
0

Thermoregulasi
Perawatan Bayi dan tali pusat
Infus D10 0,18 NS 200 ml/24jam
Inj meropenem 3x125mg
ASI 8 x 40 cc

15-12-2015 (H-5)
Menangis kuat, Hipersalivasi (-)
Minum sedikit, panas (-), minum sulit, irritable (-)

16-12-2015 (H-6)
Menangis kuat, Hipersalivasi (-)
Minum sedikit, panas (-), minum sulit, irritable (-)

HR150x/m,RR 46x/mnt, Tax 36,6 C BB 2840 gram

Kepala :An(-), Ikt (-) , Dysp(-) Cyn (-) PCH (-)
Leher : pembsaran KGB (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
P :Rh-/- Wh -/Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
Genetalia : anus (+), BAB (+),
Ekstrimitas: akral hangat, irritable

HR144x/mnt, RR 46x/mnt, Tax 36,7 C BB 2840

gram
Kepala :An(-), Ikt(-) , Dysp(-) Cyn (-) PCH (-)
Leher : pembsaran KGB (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
P :Rh-/- Wh -/Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
Genetalia : anus (+), BAB (+),
Ekstrimitas: akral hangat

Neonatal infeksi
Hipoglikemi

Neonatal infeksi
Hipoglikemi

0
0
0
0
0

Thermoregulasi
Perawatan Bayi dan tali pusat
Infus D10 0,18 NS 200 ml/24jam
Inj meropenem 3x125mg
ASI 8 x 40 cc

0
0
0
0
0
0

Thermoregulasi
Perawatan Bayi dan tali pusat
Infus D10 0,18 NS 200 ml/24jam
Inj meropenem 3x125mg
ASI 8 x 40 cc
KRS

Terima Kasih