Laporan Kasus

NEFROLITIASIS + KISTA GINJAL + CYSTITIS +

ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS

Pembimbing :
dr. Vanda Yogapuspita, Sp.Rad

Oleh : Afridita Syafiona,

S.Ked
11310011

Identitas Pasien

Nama
: Tn. H.B
No MR
: 06.78.58
Umur
: 66 tahun
Tempat Tanggal Lahir : Menggala, 15 Juli 1950
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Natar
Status Perkawinan
: Menikah

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada

tanggal 25 Mei 2016.
Keluhan Utama :
Nyeri perut menjalar ke pinggang yang semakin memberat sejak
10 hari lalu.
Keluhan Tambahan :
Mual, demam, sulit BAK dan pusing

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut yang menjalar ke pinggang

sejak tahun lalu, nyeri dirasakan lebih tajam pada pinggang
kanan dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Nyeri dirasakan
hilang timbul dan ketika nyeri pinggang kambuh, nyeri tidak
menghilang walaupun sudah diistirahatkan dan nyeri semakin
memberat sejak 10 hari lalu. Demam (+), mual (+), muntah
(-), pusing seperti berputar (+), susah buang air kecil (+), kadang
urin berwarna putih keruh, kencing bercampur darah (-), buang
air kecil terputus / tidak tuntas (-), BAB (normal).

Riwayat
penyakit
dahulu
Pasien pernah mengalami nyeri perut menjalar ke pinggan + tahun
lalu
Riwayat trauma pada perut bawah disangkal.
Riwayat trauma pada pinggang disangkal
Riwayat batu saluran kencing (+).
Riwayat darah tinggi (+).
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit paru disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat asam urat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga dengan riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat Alergi Obat

Os mengaku tidak ada alergi obat

Riwayat Sosial, Ekonomi, Lingkungan

Pasien memiliki kebiasaan jarang minum air putih. Mengaku sering
minum kopi dan teh, pasien juga sering minum-minuman beralkohol,
dan merokok waktu muda. Pasien sering menahan air kencing saat
bekerja,
Pasien bekerja sebagai petani, tinggal bersama istri dan ke empat
anaknya. Biaya perawatan pasien dibantu oleh BPJS ,
Kesan ekonomi : kurang

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Gizi
: Cukup
Tanda Vital
Pernafasan
: 24x/menit
Nadi
: 116x/menit
Tekanan Darah
: 160/100mmHg
Suhu
: 37,9 C
Kulit
Warna : Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak
sianosis.
Lesi: Tidak terdapat floresesi yang bermakna
Rambut: Tumbuh rambut pada seluruh permukaan kulit, berwarna
hitam, distribusi merata
Turgor : Baik

 Kepala
: Normocefali
Mata
Pupil
: isokor, refleks cahaya +/+
Kunjungtiva: Anemis (-/-)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Hidung
: DBN
Mulut
Bibir
: Pucat (-), ikterik (-), kering (-)
Oral Hygiene : Cukup baik
Faring
: Tidak hiperemis
Lidah
: Normoglossi, tidak kotor
Telinga
: Normotia
Liang telinga
: Sekret -/-, serum -/+, darah -/Nyeri tekan os mastoid : -/Nyeri tekan tragus
: -/Nyeri Tarik
: -/Leher
Trakea
: Lurus di tengah
KGB
: Tidak ada pembesaran KGB
Tiroid
: Tidak ada pembesaran Tiroid

Thoraks
Inspeksi dinding dada
- Bentuk dada normal
- Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak
masa, tidak terdapat efloresensi yang bermakna
- Sternum bentuk normal mendatar
- Tulang iga normal, sela iga tidak melebar, retraksi sela iga
(-)
Paru
Inspeksi
: gerak nafas dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Pergerakan nafas kedua hemithoraks simetris,
vokal p
remitus kiri dan kanan teraba sama kuat.
Perkusi :Perkusi pada dinding dada kiri dan kanan
didapatkan suara sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikular terdengar sama pada
kedua sisi hemithoraks, wheezing -/-, ronki -/-.

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis pada dinding
dada
Paplasi
: Pulsasi ictus cordis teraba teratur di ICS 5, 1 cm
medial linea
midclavikula sinistra
Perkusi
Batas kanan : Redup pada ICS 3-5 Linea parasternalis
dextra
Batas Atas : Terdengar redup ICS 3Linea parasternal
sinistra
Batas Kiri : Terdengar redup di ICS 5,1 cm medial linea
midklavikula
sinistra.
Auskultasi:BJ I & II reguler, murmur (-), Galop (-), bunyi
jantung tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, bentuk normal , tidak
ada
efloresensi yang bermakna
Auskultasi: BU (+) 3x/menit, Normal
Perkusi
: Timpani diseluruh abdomen, shifting dullness
(-)
Palpasi
: Supel, Rigiditas (-), defens muskular (-), nyeri
tekan (-),

Ekstremitas
Atas
Kulit
:
Tonus
:
Edema
:
Deformitas :
Nyeri tekan :
Bawah
Kulit
:
Tonus
:
Edema
:
Deformitas :
Nyeri tekan :

Kiri dan kanan tidak ada efloresensi bermakna

Kiri dan kanan tonus otot baik
Tidak ada edem kiri dan kanan
Tidak ada deformitas kiri dan kanan
Tidak ada nyeri tekan kanan dan kiri.
Kiri dan kanan tidak ada efloresensi bermakna
Kiri dan kanan tonus otot baik
Tidak ada edem kiri dan kanan
Tidak ada deformitas kiri dan kanan
Tidak ada nyeri tekan kanan dan kiri.

Diagnosis Klinis
Nefrolitiasis

Diagnosa Banding
Ureterolitiasis
Vesikolitiasis
Cholelitiasis

Penatalaksanaan
Non Farmakologis
Rajin minum air putih minimal 8 gelas sehari

Farmakologis
IVFD RL 20 gtt/menit
Mucogard syr 3x2 c
Ceftriaxone 1gr/12 jam
Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Ketorolac drip 1 amp/ 12 jam
Adalat oros 1x1 tab
Micardis 1x80 mg
Bicnat 3x1 tab
Renax 3x1 tab
Rencana pengambilan batu dilakukan dengan cara bedah terbuka
seperti pielolitotomi atau nefrolitotomi

Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin
Hemoglobin
: 12,08 gr/dl ( normal laki-laki :14-18)
Hematokrit : 38 vol% (normal laki-laki :40-54)
Leukosit
: 11.000/mm3 ( normal :4500-10.700 ul)
Trombosit : 329.000/mm3 (159-400 ul)
Eritrosit
: 4,8 ul (normal laki-laki 4,6-6,2 ul)
Hitung jenis
Eosinofil
: 0 ( normal 0-1)
ureum : 76 mg/dl (normal 10-40)
Basofil
: 0 (normal 1-3) kratinin : 2,8 mg/dl (normal laki-laki :0,9-1,5)
Batang
: 1 (normal 2-6)
Segmen
: 57 (normal 50-70)
Limposit
: 30 (normal 20-40)
Monosit
: 12 (2-8)
SGOT : 32 U/l ( normal laki-laki 6-30)
Monosit
: 12 (2-8)
SGPT : 24 U/l (normal laki-laki 6-45)
MCV
: 78 fl (80-96 fl) GDS
: 116 mg/dl (normal <200 mg/dl)
MCH
: 26 pg (27-31 pg)
MCHC
: 34 g/dl (32-36 g/dl)
Masa perdarahan : 2 menit (1-7 menit)
Masa Pembekuan : 12 menit (9-15 menit)

Ultrasonografi (USG)

Keterangan
Hepar, Kandung empedu, Lien, Pankreas bentuk dan ukuran
normal, tak tampak kelainan pada sonografi.
Ginjal kanan :
Besar dan bentuk normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas
gama normal, batas tekstur parenkim dengan central echo- complex
normal, tampak bayangan hiperechoic dengan acustic shadow, soliter,
diameter + 1,56 cm, sistem pelvokalises tidak melebar.
Ginjal kiri :
Besar dan bentuk normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas
gama normal, batas tekstur parenkim dengan central echo- complex
normal, tampak bayangan hiperechoic dengan acustic shadow,
multipel, diameter terbesar + 0,85 cm, tampak lesi anechoic dengan
posterior enhancement, lobulated, batas tegas, tepi regular, soliter,
ukuran + 2,22 x 1,78 cm, sistem pelvokalises tidak melebar.
Vesika urinaria :
Besar normal, dinding menebal (+ 0,55 cm), irreguler, tidak tampak
batu/ massa.
Kesan
NEPHROLITHIASIS GINJAL KANAN
MULTIPEL NEPHROLITHIASIS DAN SIMPLE CYST GINJAL KIRI
CYSTITIS
USG HEPAR, KANDUNG EMPEDU, LIEN, PANKREAS SAAT INI
DALAM BATAS NORMAL

C
T
S
C
A
N

Keterangan
Ginjal kanan :
Besar dan bentuk normal, kontur normal, densitas parenkim normal,
tampak batu soliter, ukuran + 13 x 20 x 12 mm, di pole bawah, tidak
tampak massa, sistem pelvokalises tidak melebar.
Ginjal kiri :
Besar dan bentuk normal, kontur normal, densitas parenkim normal,
tampak batu multipel (besar dan kecil), ukuran terbesar + 33 x18 x 56
mm (bentuk staghorn), tampak lesi hipodens, lobulated, batas tegas,
tepi regular, soliter, sistem pelvokalises tidak melebar.

Ureter kanan :
Besar dan bentuk normal, tampak batu soliter, ukuran + 9 x 8 x 7 mm
di uretero- vesical junction, tidak tampak massa.
Ureter kiri :
Besar dan bentuk normal, tidak tampak batu/ massa.
Vesika urinaria :
Besar dan bentuk normal, dinding menebal, irreguler, tidak tampak
batu/ massa.
Kesan
NEPHROLITHIASIS GINJAL KANAN
MULTIPEL NEPHROLITHIASIS DAN SIMPLE CYST GINJAL KIRI
CYSTITIS
SCANNING URETER KIRI SAAT INI DALAM BATAS NORMAL
ANEIRYSMA AORTA ABDOMINALIS (KALIBER TRANSVERSAL + 62

ANALISA KASUS

Gejala klinis

Pasien

Teori

- Nyeri perut yang

menjalar
ke
pinggang sejak
tahun
lalu
dan
semakin memberat
sejak 10 hari SMRS.
- Nyeri
dirasakan
hilang timbul dan
ketika
nyeri
pinggang kambuh
nyeri
tidak
menghilang
walaupun
sudah
diistirahatkan.
- demam (+), mual
(+), pusing seperti
berputar (+), susah
buang air kecil (+).

Merasa selalu ingin

berkemih, namun
hanya sedikit urin
yang keluar dan
biasanya
mengandung darah
akibat aksi abrasive
batu.
Nyeri pinggang
menjalar ke daerah
pingggul, bersifat
terus menerus pada
daerah pinggang.
Anorexia, muntah
dan perut kembung

Pemeriksaan fisik

Dari pemeriksaan fisik

didapatkan
keadaan
umum pasien tampak
sakit
sedang,
kesadaran
compos
mentis dengan GCS 15.
Tanda Vital:
Tekanan darah: 160/100
mmHg, Pernafasan: 24
x/menit,
Nadi:
116
0
x/menit, Suhu: 37,9 C.
Nyeriketok
pinggang
(CVA) (+).

Keadaan umum : Pasien

tampak kesakitan
Tingkat
kesadaran
:
Composmentis
TTV
RR : Takhipnea
N : Takhikardia
S : Jika ada infeksi bisa
hipertermia
D : Hipertensi
pemeriksaan
Pada
nyeri ketok (CVA) (+)

Pemeriksaan Penunjang

Pasien

Teori

Dari pemeriksaan darah

rutin didapatkan
Leukosit : 11.000/mm3
Monosit : 12
Ureum
: 76 mg/dl
Creatinin : 2.8 mg/dl
Dari pemeriksaan USG
dan CT- Scan didapatkan
Adanya gambaran batu
di ginjal kanan, batu
multipel dan terdapat
kista di ginjal kiri, cystitis,
dan aneurisma aorta
abdominalis.

Dari pemeriksaan darah

rutin didapatkan
Hb turun
Leukositosis
Ureum
creatinin
meningkat
Kalsium, fosfor, asam urat
meningkat
Dari pemeriksaan USG
dan CT- Scan didapatkan
Terdeteksi
batu
radiolusen (seperti batu
asam
urat),
batu
radioopaque
dengan
gambaran
acustic
shadow

Kesimpulan

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang telah dilakukan, diagnosis kerja berganti
menjadi Nefrolitiasis + kista ginjal + cystitis +
aneurisma aorta abdominalis. Setelah diagnosis tegak
barulah direncanakan terapi lebih lanjut pada pasien ini.

TERIMA KASIH