KONSEP

KEJADIAN
PATIENT SAFETY
&
GRADING
MATRIKS

PENGERTIAN
KPC
(KEJADIAN POTENSIAL
CIDERA )
Suatu situasi / kondisi yang
sangat
berpotensi
menimbulkan cidera tetapi
belum terjadi insiden.

PENGERTIAN
KNC (KEJADIAN NEAR
MISSED /
KEJADIAN YG NYARIS
CEDERA)
Suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan
(commision) atau tidak
menngambil tindakan
(ommision) yang dapat

PENGERTIAN
KTC
(KEJADIAN TIDAK
CIDERA)
Suatu insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi
tidak menimbulkan cidera

PENGERTIAN
KTD (KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN / ADVERSE
EVENT)
Suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan
cedera akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak
melakukan suatu tindakan dan
bukan karena penyakit dasarnya

PENGERTIAN
KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang
mengakibatkan kematian
atau cedera serius.

KATEGORI SENTINEL :
a. Kematian yang tidak
diharapkan
b.Kehilangan fungsi tubuh yang
utama
c.Penculikan anak
d.Anak diserahkan pada orang
tua yang salah
e. Pemerkosaan yang terjadi di RS
f. Reaksi hemolitik pada transfusi
g. Operasi pada sisi yang salah

RISK GRADING
MATRIKS

ANALISA
MATRIKS GRADING
RISIKO
Penilaian
Matriks
Risiko
adalah
suatu
metode
analisis
kualitatif
untuk
menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan
Dampak
dan
Probabilitasnya.

ANALISA
MATRIKS GRADING
RISIKO
DAMPAK
(CONSEQUENCE)
Penilaian Dampak / Akibat
suatu insiden : seberapa
berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada

ANALISA MATRIKS
GRADING RISIKO
DAMPAK KLINIS /
CONSEQUENCES / SEVERITY

LEVE DESKRIPSI
CONTOH DESKRIPSI
L
1
Tidak ada cedera
Insignifica
nt
2 Minor
Cedera ringan.
Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama.
3 Moderate Cedera sedang.
Berkurangnya fungsi motorik /
sensorik /
psikologis atau
intelektual secara reversibel & tidak
berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya.
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Major
Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent

LEV DESKRIP
DESKRIPSI
EL
SI
1
Tidak
ada
Insignific cedera
ant
2 Minor
Cedera ringan.
Dapat diatasi
dengan
pertolongan

LEVE DESKRI CONTOH DESKRIPSI

L
PSI
3
Cedera sedang.
Modera Berkurangnya fungsi
te
motorik atau sensorik
atau
psikologis
atau intelektual
secara reversibel &
tdk berhubungan dgn
penyakit yang
mendasarinya.

LEV DESKRI
CONTOH
EL
PSI
DESKRIPSI
4 Major Cedera luas /
berat
Kehilangan fungsi
utama permanent
(motorik, sensorik,
psikologis,
intelektual) atau
irreversibel, tidak
berhubungan

LEV DESKRIPS
CONTOH
EL
I
DESKRIPSI
5
Kematian yg tdk
Cathastro berhubungan dgn
pic
perjalanan
penyakit yg
mendasarinya

ANALISA MATRIKS
GRADING RISIKO
PROBABILITAS /
FREKUENSI / LIKELIHOOD

PROBABILITAS/FREKUENSI
/ LIKELIHOOD
Penilaian
tingkat
probabilitas / frekuensi risiko :
seberapa
sering
insiden
tersebut

LEV FREKUENS
EL
I
1
2
3
4

KEJADIAN
AKTUAL
Terjadi > 5
Jarang
tahun
Terjadi dlm 2 5
Tidak biasa
thn
Kadang- Terjadi tiap 1 2
kadang
thn
Kemungkina Terjadi beberapa
n
kali dlm setahun
Terjadi dlm

LIHAT
TABEL
MATRIKS

ANALISA MATRIKS
GRADING RISIKO
RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/
Likelihood

Potencial Concequences
Insignific
Modera
Catastro
Minor
Major
ant
te
pic
2
4
1
3
5

Sering
(Tiap mgg
Moderat
Moderate
High
Extreme Extreme
e
/bln)
5
kemungkinan
Moderat
High
Extreme Extreme
(Bebrp x /thn) Moderate
e
4
Kadangkadang
Moderat
Low
High
Extreme Extreme
e
(1-2 thn/x)
3
Tidak biasa
Moderat
Low
Low
High
Extreme
(2-5 thn/x)
e
2
jarang
Moderat
Low
Low
High
Extreme
(>5 thn/x)
e

INVESTIGASI
BERDASARKAN SKALA
1.GradingPRIORITAS
Biru :

Investigasi sederhana oleh atasan

langsung, maksimal 1 minggu
2. Grading Hijau :
Investigasi
Sederhana
oleh
atasan langsung, maksimal 2
minggu

INVESTIGASI
BERDASARKAN SKALA
PRIORITAS
3. Grading
Kuning :
Investigasi
Komprehensive,
waktu maksimal 3 minggu
dengan semua unit terkait
dengan mengundang Komite
Keselamatan

INVESTIGASI
BERDASARKAN SKALA
PRIORITAS
4. Grading
Merah :
Investigasi
Komprehensive
/
Analisa Akar Masalah / RCA oleh
Team
Komite
Keselamatan,
waktu maksimal 45 hari dengan
semmua
unit
terkait
yang
langsung dilaporkan ke direktur.

TINDAKAN

Can be

Clinical Manager /

Detailed review &

Immediate review &

manage by

Lead Clinician

urgent treatment

action required at

procedure

should assess the

should be undertaken

Board level.

consequences
againts cost of
treating the risk

by senior management Director must be

informed

TERIMA KASIH