Model C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap

AKHIR RONDIYANI, SE

2. Pangkat / Golongan Ruang

Penata Muda Tk.I ( III/b )

3. Tempat / Tanggal Lahir

Mojokerto, 23 Nopember 1970

4. Status Kepegawaian

PNS

5. Jabatan Struktural / Fungsional

6. Status Perkawinan

Kawin

7. Unit Kerja

Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kota Mojokerto

8. Masa Kerja

21 Tahun 11 bulan Gaji Pokok Rp. 3.095.700,-

9. Digaji Menurut PP

PP 22 Tahun 2013

10. Alamat

Kauman 7 No 16 Kec. Prajurit Kulon Kota Mojokerto

NIP. 197011230 199212 2 002

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan
mendapatkan gaji bersih sebesar : Rp.
NO
1.

NAMA ISTRI /
SUAMI
WARIYANTO

NO
1.

12 07 1965

NAMA ANAK
FUADI ROZZY

TANGGAL
KELAHIRAN
PERNIKAHAN
12 06 1993

TANGGAL
KELAHIRAN

SEKOLAH /
KULIAH

24 04 1996

SEKOLAH

PEKERJAAN
ISTRI / SUAMI

KETERANGAN

PEDAGANG

TANGGAL
KETERANGAN
KULIAH
-

KETERANGAN
-

Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan dalam Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mojokerto, 10 Nopember 2014
Mengetahui,
KEPALA BAGIAN HUKUM
SEKRETARIAT DAERAH KOTA MOJOKERTO

Yang menerangkan,

PUDJI HARDJONO, SH.

Pembina Tk.I
NIP. 19600729 198503 1 007

AKHIR RONDIYANI, SE.

Penata Muda Tk.I
NIP. 197011230 199212 2 002

CATATAN :
-

Anak yang mencapai batas usia 21 tahun s/d. 25 tahun, masih

Kuliah harus melampirkan Surat Keterangan Masih Kuliah tiap
tahun sekali;
Anak yang belum mencapai batas usia 21 tahun dan sudah
menikah harus melampirkan fotocopy Surat Nikah / bekerja.

Model C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap

EKO RINAWAN

2. Pangkat / Golongan Ruang

Pengatur Muda Tingkat I ( II/b )

3. Tempat / Tanggal Lahir

Mojokerto, 30 Oktober 1980

4. Status Kepegawaian

PNS

5. Jabatan Struktural / Fungsional

6. Status Perkawinan

Kawin

7. Unit Kerja

Bagian Hukum dan Perundang-undangan Sekretariat

N I P. 19801030 200501 1 007

Daerah Kota Mojokerto

8. Masa Kerja

7 Tahun 0 bulan Gaji Pokok Rp. 1.726.400,-

9. Digaji Menurut PP

PP 11 Tahun 2011

10. Alamat

Suromulang Barat Gg. VII Nomor 5 Surodinawan

Prajurit Kulon - Mojokerto

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan
mendapatkan gaji bersih sebesar : Rp. TANGGAL
NAMA ISTRI /
NO
SUAMI
KELAHIRAN
PERNIKAHAN
1.

ZULFI SUFAIROH

20 12 1982

14 01 2007

PEKERJAAN
ISTRI / SUAMI

KETERANGAN

Guru Swasta

NO

NAMA ANAK

1.

HURIYAH SALSABILA
HANIN

17 07 2008

PAUD

TANGGAL
KETERANGAN
KULIAH
-

2.

UMAR ZAHID AHMAD

13 11 2011

TANGGAL
KELAHIRAN

SEKOLAH /
KULIAH

KETERANGAN
-

Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan dalam Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mojokerto, 9 Desember 2011
Mengetahui,
KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN
SEKRETARIAT DAERAH KOTA MOJOKERTO

Yang Menerangkan,

MOKHAMAD EFFENDY, S.H.

Pembina Tingkat I
NIP. 19620515 199003 1 009

EKO RINAWAN
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19801030 200501 1 007

CATATAN :
-

Anak yang mencapai batas usia 21 tahun s/d. 25 tahun, masih

Kuliah harus melampirkan Surat Keterangan Masih Kuliah tiap
tahun sekali;

Anak yang belum mencapai batas usia 21 tahun dan sudah

menikah harus melampirkan fotocopy Surat Nikah / bekerja.

Model C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap

AGUS APRIYANTO

2. Pangkat / Golongan Ruang

Pengatur ( II/c )

3. Tempat / Tanggal Lahir

Mojokerto, 7 Agustus 1982

4. Status Kepegawaian

PNS

5. Jabatan Struktural / Fungsional

6. Status Perkawinan

Kawin

7. Unit Kerja

Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kota Mojokerto

8. Masa Kerja

9 Tahun 4 bulan Gaji Pokok Rp. 2.141.300,-

9. Digaji Menurut PP

PP 22 Tahun 2013

10. Alamat

Ds. Pacing RT 05 RW 01 Nomor 37 Bangsal

NIP. 19820807 200501 1 005

Mojokerto
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan
mendapatkan gaji bersih sebesar : Rp. TANGGAL
NAMA ISTRI /
NO
SUAMI
KELAHIRAN
PERNIKAHAN
DEWI EVA
1.
19 02 1986
11 08 2007
KURNIAWATI

NO

NAMA ANAK

TANGGAL
KELAHIRAN

SEKOLAH /
KULIAH

PEKERJAAN
ISTRI / SUAMI

KETERANGAN

PNS

TANGGAL
KETERANGAN
KULIAH

KETERANGAN

AHMAD AGFA
02 04 2014
RIZKILLAH
Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan dalam Daftar Gaji).
1.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mojokerto, 4 Juni 2014
Mengetahui,
KEPALA BAGIAN HUKUM
SEKRETARIAT DAERAH KOTA MOJOKERTO

Yang Menerangkan,

PUDJI HARDJONO, SH.

Pembina Tingkat I
NIP. 19600729 198503 1 007

AGUS APRIYANTO
Pengatur
NIP. 19820807 200501 1 005

CATATAN :
-

Anak yang mencapai batas usia 21 tahun s/d. 25 tahun, masih

Kuliah harus melampirkan Surat Keterangan Masih Kuliah tiap
tahun sekali;
Anak yang belum mencapai batas usia 21 tahun dan sudah
menikah harus melampirkan fotocopy Surat Nikah / bekerja.