Nama

Lahir
Status
Alamat

CURRICULUM VITAE
: Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
: Magelang, 5 Nov 1943
: Menikah, 1 anak
: Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur

Pendidikan
: Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
Konsultan Nefrologi (Ginjal(Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)
Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis
Medis,, Koordinator KSM PD.Ginjal
PD.Ginjal--Hipertensi
Organisasi::
Organisasi
Ketua KKPKKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)Sakit)-PERSI 05
05
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011
2011--2014,
Surveior / Pembimbing Akreditasi
Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Khusus, 20092009-2012
Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009,
2009, 2010
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina
Yan Med, 2010
2010--2011
Penghargaan:: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Penghargaan
Lain--lain :
Lain
Sekretaris Jendral PERSI Pusat 19881990, 19901993, 19931996
Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993
Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKFK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

Workshop Keselamatan Pasien &

Manajemen Risiko Klinis

STATE OF THE ART

COMPREHENSIVE PATIENT SAFETY

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Peraturan Per UU Keselamatan Pasien

Definisi
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Era Keselamatan Pasien
Enam Pemandu KPRS
Program KPRS
Kesimpulan

1. PERATURAN PER UU KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien Dalam

UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan
berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai
kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,
keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,
serta mempunyai fungsi sosial.
Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
RS dan SDM di RS
Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, &
efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai
standar pelayanan RS.

Keselamatan Pasien Dalam

UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Keselamatan Pasien : Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden
insiden,, mnganalisa & menetapkan pemecahan
masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2 Peraturan Menteri
Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Permenkes 1691 / VIII / 2011

Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pasal 5
RS dan tenaga kes yg bekerja di RS wajib melaksanakan
program dgn mengacu pada kebijakan nasional Komite
Nasional KPRS.
Pasal 6
(1) Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TKPRS) yg ditetapkan oleh kepala RS
sbg pelaksana kegiatan KP.
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program KP di RS sesuai dgn
kekhususan RS tsb;
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dgn program
KPRS;
c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) ttg terapan (implementasi) program KPRS;

Permenkes 1691 / VIII / 2011

Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi,

konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) ttg terapan (implementasi) program KPRS;
d. bekerja sama dgn bagian Diklat RS utk melakukan
pelatihan internal KPRS;
e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa
insiden serta mengembangkan solusi utk pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kpd kepala RS
dlm rangka pengambilan kebijakan KPRS; dan
g. membuat laporan kegiatan kpd kepala RS.
Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien
Pasal 8 Sasaran Keselamatan Pasien
Pasal 9 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

Keselamatan Pasien Dalam

UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Pasal 2
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai ilmiah, serta perlindungan dan
keselamatan pasien
pasien.
Penjelasan Umum
1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi
landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, .. dan
keselamatan pasien
pasien;;
Penjelasan Pasal 2
f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa
penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap
memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien
pasien..

STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi
1. Komunikasi efektif
2. Keterampilan Klinis
3. Landasan llmiah llmu Kedokteran
4. Pengelolaan Masalah Kesehatan
5. Pengelolaan Informasi
6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme
serta Keselamatan Pasien

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :
1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf
3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

MUTU
PATIENT
SAFETY
RISK Safety is a fundamental principle of patient
and a critical component of Quality
MGT care
Management.
(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme,
Programme,
WHO, 2004)

ETIK

EBM
VBM

121

Risk : The probability that an incident will occur.

Patient safety : the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to an acceptable
minimum.
(WHO-ICPS,2009)
Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted,

or did result, in unnecessary harm to a patient.
Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.
Near Miss : An incident that did not cause harm.
(WHO)
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn
suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), bukan
krn underlying disease atau kondisi pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat c.i., tidak timbul
(chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention),
3). Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).
(KKP-RS)

Definisi Mutakhir KKPRS

Insiden Keselamatan Pasien

Juni 2010

1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau

cedera yg serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum
sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke
pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance:
kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg
standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera
yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat
tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan
cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah,
dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)

Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)

Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,

KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :
badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration)
Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di
Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :
peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &
Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.
Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya
Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS
dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada
Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

Susunan

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKPRS)
PELINDUNG
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
PENASEHAT
Ketua Umum PERSI PUSAT
Ketua MAKERSI PUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS

Anggota KKPRS berjumlah 49 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah , RS.Swasta, Angg
/ Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI,
IBI, ISFI, Fak Kedokteran, KKI, IMRK, LSM Advokasi Kesehatan, dsb.

PENGURUS
Ketua merangkap Anggota

: Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Wakil Ketua I merangkap Anggota

: Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc

Wakil Ketua II merangkap Anggota

: Dr. Boedihartono, MHA

Sekretaris I merangkap Anggota

Sekretaris II merangkap Anggota

: DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA

: Dr. Luwiharsih, MSc
Bidang-bidang ..........

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)

Ketua merangkap Anggota
: Dr. Adib A.Yahya, MARS
Wakil Ketua merangkap Anggota: Prof. DR.Dr.Herkutanto,SpF,SH,Faclm
Anggota
: Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA
Anggota
: Prof.DR.Wila Chandrawila S,SH
Anggota
: Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Anggota
: Dr Luwiharsih,MSc
Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)
Ketua merangkap Anggota
: Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG
Wakil Ketua merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MM
Anggota
: Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes
Anggota
: Dr Purnamawati, SpA(K)

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)

Ketua merangkap Anggota
Wakil Ketua merangkap Anggota
Anggota
Anggota

: Dr. Robby Tandiari SpRad

: DR. Dr. Sutoto, M.Kes
: Dr. May Hizrani, MARS
: Dr. Andry, MM

Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)

Ketua merangkap Anggota
: Dr. Arjati W.Daud, MARS
Wakil Ketua merangkap Anggota
: Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH
Anggota
: Dr Sri Handono, MPH
Anggota
: Dr Zainal Abidin
Anggota
: Dr Samhary Baswedan, MPA
Anggota
: Dr Tri Hesty, SpM
Anggota
: Dr Mus Aida, MARS
Anggota
: Dr Eka Wahyu Harsawardhana,MARS
Anggota
: Drg Lucky, MARS

ANGGOTA
1.
2.
3.
4.

Dr. Samsi Jacobalis, SpB

Dr. Farid Husain, SpB(K)
Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ
Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto,
M.Med.Sc, PhD
5. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
6. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR
7. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MM
8. Dr. Marius Widjajarta, SE
9. Dr. Hanna Permana Subanegara,
MARS
10. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS
11. Dr. Robert Imam Sutedja
12. H.M. Ali Taher Parasong, SH, Mhum

13. Prof.Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K),

MARS
14. Dr. Tini Hadad
15. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes
16. Laurensia Lawintono, MSc
17. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
18. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM
19. Dr. Ratna Rosita, MPHM
20. Dr. Saidi
21. Rumondang Panjaitan SKp, Mkes
22. Drs. Masrial Mahyudin, Apt

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Visi :
Meningkatnya Keselamatan Pasien & Mutu Yan RS
Misi :
Mengangkat secara nasional Fokus KP
Mendorong terbentuknya Kepemimpinan & Budaya RS yg
mencakup KP & peningkatan Mutu Yan
Mengembangkan Standar Pedoman KP berbasis riset &
pengetahuan
Bekerja sama dgn berbagai Lembaga yg bertujuan
meningkatkan KP & Mutu Pelayanan RS
Tugas Pokok :
Mendorong & membina gerakan KP diseluruh sarana Yan Kes
di Indonesia

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

1)
2)
3)
4)

Padat Modal
5) Padat Sistem / Prosedur
Padat Teknologi
6) Padat Mutu
Padat Karya
7) Padat Keluhan / Masalah
Padat Profesi/Ilmu 8) Padat Error(?)
9) Ketidakpastian sakit
Yan 24.7.12

Rumah Sakit
Padat Risiko - High Risk
RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya

Complexity = increased
chance of something
going wrong!

Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu
Litigasi !

1960

2000 +

Sebelum th 2000

Error

Doctor
Doctor

System

Invasive-Noninvasive
Exam

Patient
AE

Nursing
care

System

Error

Error/
PSI

System

Error

Medical

Treatment
Surgical

System
Error

271

Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS

AE

Mati

(>50% krn
ME)

Pasien
RS di US

Pasien
tsb

: Admisi
/year

:Mati sb
AE

Mati sb
lain

(Extrapolasi)

Di
Colorado
&
Utah(1992)

2.9 %

Di New
York(1984)

3.7 %

6.6 %

44,000 - KLL :
43,458
98,000 -Cancer :
42,297
!!!
Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
-

33.6 juta
13.6 %

$50 milyar

JUMBO JET UNITS

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!

Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

Study

Study focus
(date of
admissions)

1.USA(NewYork State)
(Harvard Medical
Practice Study) (1,2)
2.USA (Utah-Colorado
Study (UTCOS)) (10)
3.USA (UTCOS)1 (10)
4.Australia (Quality in
Australian Health
Care Study (QAHCS)(3)
5.Australia (QAHCS)2(10)
6.UK (4)
7.Denmark (12)
8.New Zealand (6,7)
9.Canada (8)

1.Acute care Hosp

(84)
2.Acute c.Hosp(92)

No of
Hosp
Admission

No
of
AE

AE
Rate
(%)

30 195

1133

3.8

14 565

475

3.2

14 565

787

5.4

14 179

2353

16.6

14 179
1 014
1 097
6 579
3 720

1499
119
176
849
279

10.6
11.7
9.0
12.9
7.5

3.Acute c.Hosp(92)
4.Acute c.Hosp(92)

5.Acute c.Hosp(92)
6Ac c.Hosp(99-00)
7.Acute c.Hosp(98)
8.Acute care (98)
9.Ac&Com.Hosp(01)

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)

Era Patient Safety di Dunia

Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,
dibentuk pemerintah Inggris
USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Patient Safety
USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang WHO Patient Safety
Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI

Era Patient Safety di Indonesia

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien

oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen

Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat,
dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia

Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS

Buku Pedoman Pelaporan IKP

2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien

Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety

2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh

KARS

UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib

dilaksanakan oleh Rumah Sakit.

Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
I.

UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT DAN PMK

1691/2011 TTG KPRS

II.

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN RS

III. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
V.

PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Hospital Risk Management : Payungnya KPRS

Patient Risks

Clinical Risk Mgt

Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management
Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004

 Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of

of

The
Business

The
Patient
Hospital
Safety

of
The
Health Care
Worker

of
of
The
The
Environment Facilities

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko

1.

KTD, KNC

Risiko

3.
Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien

Pelaporan
IKP
Diagnostik
Solusi

Upaya Khusus
(Baru)
Keselamatan
Pasien

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi

2.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien

1.

*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. dsb
*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. .dsb.

Upaya Khusus (Baru

Baru)) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* WHO PATIENT SAFETY 12 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central lineline-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize,
Prize, 13) Medical Checklist

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2.

Upaya Diagnostik & Solusi

3.

1.
Pelaporan
IKP

Patient
Involvement/
Communication
6.
Implementasi &
Measurement

5.
Pelatihan
Seminar

Risk Grading Matrix

Risk Analysis : RCA,
FMEA

2.

KTD
Yan RS
yang lebih
aman
4.
Panduan
Pedoman
Standar

Analisis/Belajar
Riset

3.

Pengembangan
Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien

4.

Faktor Kontribusi
1

Penyebab IKP

Insiden Keselamatan Pasien

2

Hasil / Dampak
pd Pasien

IKP= Setiap kejadian atau

situasi yg dpt mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.

KTD=Kejadian
KTD=
Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan

Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
KNC=
Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3

(Unpreventable)

KTD Tidak dpt dicegah

Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable
risk, dsb

(Preventable)

KTD / KNC Dpt dicegah

Medical Error, Medical
Negligence,dsb

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko

1.

KTD, KNC

Risiko

3.
Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien

Pelaporan
IKP
Diagnostik
Solusi

Upaya Khusus
(Baru)
Keselamatan
Pasien

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi

2.

Standar Keselamatan Pasien RS

(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sakit,, 2006)

I.

Hak pasien

II.

Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

IV. Penggunaan metodametoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V.

Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan

pasien

VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &
fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar
dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS
mengatur pelaporan kpd KKPKKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan caracara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS

WHO Patient Safety

PROGRAMME OF WORK (2005)2008 2009

Action areas :
1. Global Patient Safety Challenge :

1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,

2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance

2. Patients for Patient Safety

3. Research for Patient Safety
4. The International Classification for Patient Safety
5. Reporting and Learning Patient Safety
6. Solutions for Patient Safety
7. High 5s
8. Technology for Patient safety
9. Knowledge Management on Patient safety
10. Eliminate central line-associated bloodstream infections
11. Education for Safer Care
12. The Safety Prize
13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

II

III

11

II

III

2. Patients for Patient Safety

WHO South East Asia Regional Patient Safety

Workshop on Patients for Patient Safety
Jakarta, 17 19 July 2007
- P4PS Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia,
Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. Juga
Pakar2 WHO dari Patients for Patient Safety.
Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr Marius
Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI Dr
Hardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne
Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO
Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse
Association, Policy makers
Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region,
Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges,
Action planning.

Jakarta Declaration

WHO SEAR Patient Safety Workshop on

Patients for Patient Safety

Jakarta Declaration
Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

Jakarta Declaration
1. No patients should suffer preventable harm;
2. Patients are at the centre of all PS efforts;
3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest communication between
patients & care providers;
4. Must work in partnership..
5. Transparency, accountability, mutual trust & respectin PS systems between health
care professionals and patients are fundamental..
6. When harm does occur : should be a PS reporting system..
7. Consumer empowerment, active consumer participation, two-way
communication among patients & health care providers
8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are evidence-based and ethical,
avoidance of irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and
surgical procedures, CME for health care professionals, motivated and competent
19 July 2007
health care professionals.

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005

S P E A K U P

Speak up if you have questions or concerns: it's your

right to know
Pay attention to the care you are receiving
Educate yourself about your diagnosis, test and treatment
Ask a trusted family member or friend to be your advocate
Know what medications you take and why you take them
Use a healthhealth-care provider that rigorously evaluates itself
against safety standards
Participate in all decisions about your care.

WHO : Reporting and learning

1. Reporting for learning.
2. Reporting must be safe.
3. Reporting leads to a
constructive response.
4. Resources for analysis
and dissemination of
lessons.
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.
4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Peta IKP
Terkini

Rumah Sakit Yang Aman

Pengalaman Sistem Pelaporan

British Airways Incident Report
1994 - 1999

Insiden
Risk tinggi
&medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional

(KKPRS)

Jenis IKP

KNC
KTD
LAIN-LAIN

Akibat Insiden

Kematian
Cedera Irreversibel
Cedera Reversibel
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

2008 2009
41
62
19
24
1
0
2
0
4
12
42

5
2
6
11
62

Total
103
43
1
7
2
10
23
104

70%

6%
1%
7%
16%
70%

ANALISIS AKAR MASALAH

Akar masalah IKP yang ternyata menonjol adalah KOMUNIKASI

Akar masalah lainnya :
Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim
Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan
Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep,
persiapan operasi tdk memakai SOP, dsb
Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang
(pasien jatuh)
Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM
Faktor Pasien : kerjasama kurang

WHO : 9 Solusi Keselamatan Pasien

6. Solutions for Patient Safety

Insiden KP
KTD KNC K.Sentinel

Analisis
Sebab & Faktor lain
Solusi

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT
9 SOLUSI

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,

Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk
Pencegahan Infeksi Nosokomial.

WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools

Expert Consensus Meeting Report,
WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

World Health Organization

First Edition, 2008
(254 pages)

Contents

How to integrate PS into your medical school curriculum

Educational principles essential for PS teaching & learning
How to assess PS
How to evaluate PS curricula
How to foster & engage in a transnational approach to PS education

What is PS
What is human factors and why is it important to PS?
Understanding systems & the impact of complexity on patient care
Understanding and learning from errors
Understanding and managing clinical risk
PS and invasive procedures
Improving medication safety

Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat
Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
(KKPRS 2010)

Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)

Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)
RS dapat memulai pengembangan pelaksanaan program KPRS terkait

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

66
JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)

AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Parameter KP pada Administrasi-Manajemen
Standar 2 Parameter 4.
Direktur RS menetapkan unit kerja & penanggung
jawab untuk mengelola Program KPRS.
16 Program
KPRS

Standar 6 Parameter 2.
Unit kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan berkala
dengan topik khusus KPRS.
67

Program

Pemandu

1. Asesmen budaya safety

7 Langkah KPRS

2. Langkah awal : Deklarasi KPRS,

Sosialisasi KPRS

7 Langkah KPRS,
KPRS,
Standar & Parameter
Akreditasi KPRS

3. Ronde Eksekutif Keselamatan Pasien

7 Langkah KPRS

4. Tetapkan pimpinan KPRS : Komite /

Tim KPRS,
KPRS, Champions

7 Langkah KPRS,
Parameter Akreditasi
KPRS

5. Terapkan Manajemen Risiko RS

7 Langkah KPRS

6. Buat dan terapkan Sistem Pelaporan

IKP, Analisis RCA
RCA--FMEA
FMEA,, Rekomendasi
/ Solusi

7 Langkah KPRS,
Standar & Parameter
Akreditasi KPRS

7. Komunikasi
Komunikasi--LibatkanLibatkan-Berdayakan
Pasien - Masyarakat

7 Langkah KPRS,
Standar & Parameter
Akreditasi KPRS

8.DPJP
8.DPJP,, Koordinasi pelayanan,
pelayanan, Transfer
info

Standar & Parameter

68
Akreditasi KPRS

Program

Pemandu

9. Unit & Program Diklat KPRS

Standar & Parameter

Akreditasi KPRS

10. Sistem identifikasi pasien

6 Sasaran KPRS

11. Peningkatan sistem komunikasi

antar staf

6 Sasaran KPRS

12. Medication safety, Sistem

pengamanan obat high alert

6 Sasaran KPRS,
WHO 9 solutions

13. Surgical safety checklist

6 Sasaran KPRS

14. Pencegahan-Pengendalian Infeksi,

Clean care is safer care Hand
hygiene

6 Sasaran KPRS

15. Sistem pengelolaan risiko pasien

jatuh

6 Sasaran KPRS

16. Safety device, alat injeksi sekali

pakai

WHO 9 solutions
69

7. KESIMPULAN

KATA AKHIR
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit hanya dapat
dicapai dengan membangun budaya yang
berorientasikan kepada keselamatan pasien
Budaya keselamatan pasien harus dipahami,
dihayati dan diamalkan oleh seluruh unsur rumah
sakit
Peran pimpinan, baik formil maupun non formil
diperlukan dalam membentuk nilai dan memberi
teladan.
(Prof. Dr. Budi Sampurna, SH, Sp.F)

Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang.

3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

Kesimpulan
1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.
2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu Etik EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutu
3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000
Pelayanan Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.
4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan
karyawan. Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatih
5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan
Solusi, Komunikasi dgn pasien.
6. Enam Pemandu KPRS adalah :
1) UU no 44/2009 ttg Rumah Sakit dan PMK 1691/2011 ttg KPRS
2) Kerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3) Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS
5) Program WHO Patient Safety
6) Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS
7. UU 44/2009 Tentang RS & PMK 1691/2011 mewajibkan RS menerapkan Standar
73
Keselamatan Pasien

The world is a dangerous

place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it.
(Albert Einstein)

Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan

Sahabat
Sahabat Rumah Sakit
Sakit,, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
Musuh
Musuh Rumah Sakit
Sakit..
(Nico A.Lumenta,
A.Lumenta, 2008)

Terimakasih
Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI