SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Orang tua murid

Nama

Umur

Kelas

SD N / MI / Swasta

Menyatakan bahwa anak kami tidak boleh diberi Imunisasi Campak/DT/TD di sekolah
karena :

Demikian pernyataan kami ini, apabila di kemudian hari terjadi sesuatu penyakit yang ada
hubungannya dengan Imunisasi tersebut mnjadi tanggungan saya sendiri.

Kepala Sekolah
SD. N/Swasta/MI ..

Hormat kami,
Orang tua / wali murid

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:
:

Orang tua murid

:
Nama
:
Umur
:
Kelas
:
SD N / MI / Swasta :
Menyatakan bahwa anak kami tidak boleh diberi Imunisasi Campak/DT/TD di sekolah
karena :

Demikian pernyataan kami ini, apabila di kemudian hari terjadi sesuatu penyakit yang ada
hubungannya dengan Imunisasi tersebut mnjadi tanggungan saya sendiri.
Kepala Sekolah
SD. N/Swasta/MI ..

Hormat kami,
Orang tua / wali murid

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:
:

Orang tua murid

:
Nama
:
Umur
:
Kelas
:
SD N / MI / Swasta :
Menyatakan bahwa anak kami tidak boleh diberi Imunisasi Campak/DT/TD di sekolah
karena :

Demikian pernyataan kami ini, apabila di kemudian hari terjadi sesuatu penyakit yang ada
hubungannya dengan Imunisasi tersebut mnjadi tanggungan saya sendiri.
Kepala Sekolah
SD. N/Swasta/MI ..

Hormat kami,
Orang tua / wali murid