MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Yang terhormat,
1. Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi seluruh Indonesia
2. Para Kepala Dinas Kesehalan Kabupaten/KoLa seluruh Indonesia
3. Ketua Perhimpunan Rumah Sakit (PERSI)
4. Ketua Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKESI
5. Ketua Asosiasi l(linik Indoncsia fASKLtNI
6. Ketua Per himpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer Indoncsia (PKFI)
7. Ketua Pengurus Besar lkatan Dokter Indonesia (PB IDI)
8. Ketua Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi lndonesia (PB PDGI)
9. Ketua Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia {PPNI}
10. I(elua Pengurus Ikatan Bidan Inclonesia (lRI)
1 1 . Ketua Pengurus lkatan Apoteker Indonesia (lAI)
SURAT EDARAN

NOMOR HK/MENKES/ 3r I I / 20 14
TtrNTANG
PELAI(SANAAN STANDAR TARIF PtrLAYANAN KtrSEI'IA'IAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM PENYELENGGAR,q,4.N PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
.

Berdasarkan ketentuan Pasal 37 ayat (1J Peraturan Presiclen

Nomor 12 Tahur-i 2013 tentang Jaminan Kesehatan, Menteri Kesehalan
nrenelankan Peratrrran Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun 2013
tentang slandar taril pclayanzin kesehirtan pada fasilitas kcsehatan

tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

dal:Lm

penyelengggraan program jarninan kesehatarr.

Sulat Edaran ini ditujukan untuk memperjelas penerapan dan

melcngkapi ketentuan standar tarif yang diatur dalam Peraturan
Menleri Kesehatan Nomor 69 tahr:n 20'i 3 lentalrg Sta.nd:rr Tarrf
Pelayanan Kesehatan Pada l'asillas Kesehalan 'f ingkat Pertama Dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5, Kav.4-9 Jakarla 12590 Telepon/Faksimile (021) 5m1591

MFNTFRI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

,2Mengingat ketentuan
1.

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem .Jan-rinan

Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2OO4
Nomor 150, Tambahan Lembitran Ncgara Republik lndonesia Nomor
4456\;

2.

3,

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembarzrn Ncgara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor t16, Tambahan Lcmbaran Negara
Republik Indonesia Nonor 5256);
Peratluan Presiden Nomor l2 Tahun 2013 lentana Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Inclonesia Tahun 2013

Nomor 29) yang telah diubah der-rgan Peraturan Presiden Nomor 111
Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presider-r Nomor 12
Tahun 2O 13 tentang Jaminau Kesehatan (Lcmbaran Ne gara
Repr-rblik lndonesia'fahun 2013 Nomor 255);
+. Peraturan Menteri l{esehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang
Standar Tanl Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (Bcrita
Negara Rcpubiik lndoncsia Tahun 20I3 Nomor 1392 );
J. Peraturan Mculcri I{csehatan Nomor 7l Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehz.Ltan pada Jan'rinan Kesehatan Nasional (Bcrita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 14OO).
Bersama ini disampaikan sebagai berikut:

1. Tarif kapitasi Dokter gigi

a. Tarif kapitasi Rp. 6.000,00 di Puskesmas (huruf A1) dan
Rp. 10.000,00 di RS Iiclas D Pratama, klinik pratama, atau
:

Iasiliias kese hatan yang sctara {huruf B 1) dalam l'amplran I

angka I Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013
sudah termasuk pelayanan kesehatan gigi'

b. Tarif kapitasi dokter gigi yang berpraktik cli luar fasilitas

kesehalan sebagaimana dimaksud pada huruf et sebcsar
Rr:2.000.00.

't
(021) 5?01591
Jl. H.R. Rasuna Said Blok x5, Kav. 4-9 Jakatu 2590 Telepon/Faksimile

IJENTERI KESEHATAN
EEPUELIK INDONESIA

-J-

Tarif Pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal

yang

dilakukan oleh bidan sebagaimana dimaksud pada angka 1 iANO.)'

angka 4 (PNC), d.rn angka 7 (pel:ryanan KB) da1'rm Lampilcn I
u.r-rgt, ti huruf B Peraturan Menteri Kesehertan Nomor 69 Tarhun
2Ot3 hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan kebidanan dan
neonataldiiuarFasilitasKesehatanTingkatPcrtama(Puskesmas,
RS I{eias l) Pratama, klinik pratama, atau fasilitas kcsehatan }rang
setara) yang bekerjasama dengan BPJS Kesehr'rtan'

3. Pelayanan ambulan :
a. Diberikan pada transportasi daral dan

air bagi pasicn dcngln

kondisr tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai ketenluan

peraturan Perundang- undan gan

b. Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar
biayl*ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah'
c. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambuian yang ditetapkan
oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dcngan mengacu pada
stamdar biaya yang berlaku pada daerah dengan karaktcristik
gcografis yang relatif sama pada satu wilayah'
apotek
4. Tarif pelayanan obat rujuk balik di depo farmasi atau
yang lekerjasama dengan BPJS Kesehatan, dengan kelentuan
sebagai berikut :
a. Tarif Obal Program Rr-rjuk Ballk sesuai e-cafalog ditambah faktor
pelayanan dan embalage
b. Pereseparn obal Program Rujuk Balik sesuai dengan D'rftar Obert
Ruluk ualLK
.. H..en dasar obat Program Rujuk Balik sesuai dcngan e-catalog '

12590 TeIepon/Faksim.Ie (021) 5m1591

Jl. H.R. Rasuna Said B|ok X5, Kav.4.9 Jakafts

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONFSIA

-4-

cl. Faktor pelayanan

sebagaimana dimaksud pada huruf a, dengan

kelentuan sebagai berikut:

Faktor
Pelayanan

Maksimal
Sampar dengau Rp50.000,00
> Rp50.000,00 sampai dengan Rp?!O.qOOi)O
> Rp250.OOO,O0 sampai dengan RpgOu. r-t-t00.00
> Rp5OO.0OO,O0 sampai dcngan Rp 1.00O CIOO.0O
> Rp 1.000.000,00

c.

0,20
o,l 5
0, 10

0,05
o,o2

Embalage sebagaimana dimaksr-rd padir huruf a,

ketentuan sebagai bcrikut:
1) embaloge untuk setiap resep (per R/) obat jadi adalah
Rp300,O0
2) embalage untuk setiap resep obat racikan adalah Rp50O,OO

5, Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di

Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama, dengan ketentuan sebagai berikut ;

a. Tarif Pemeriksaan Gula Darah sebesar Rp10 000,00Rp20.000,00
b. Pcmeriksaan Glukosa Darah Puasa (GDP) dan Giukos:r Dnrzrh
Post Pra ndial {GDPP) dilakukan 1 (satu)bulan sekali
c. Dirlam ke adaan tertentu, pcmcriksaan gula darah ser'vaktu
dapat clilakukan sesuai indikasi medis

Pemeriksaan lain dilakukan dr Fasilitas kesehatan Tingkat

Lanjutan dan biayanya sudah termasuk dalam paket INA CBG's
Tarif pelayanan skrining kesehatan tertentu, dengan ketentll:lrl
sebagai berikut:
a. Tarif :
: Maksirnal Rp25'000,00
i) Pemeriksaan 1VA

d.
6.

Smear
3) Pemeriksaan Gula darah
2) Pernertksaan Pap

Maksimal Rp125 000,00

: Rp10 000,00 - Rp2O 000'00

'12590 Telepon/Faksimile (021) 520159'1

JI. H,R. Rasuna Said Blok X5, Kav.4-9 Jakarts

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

-5-

Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserla

BPJS Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat
kesehatan dengan hasil teridentifikasi rnempunyai risiko
penyakit tertentu.
Tarif pelayanan kesehatan di daerah terpencil dan kepulauan'
dengan ketentuan sebagai berikut:

b.

a. Tarif pelayanan kesehatan oleh dokter sebagar pemberi

pela1,111ot't kesehatan tingkat pertama dengan kapitasr
Rp i 0.000,00

/j iwa/ bulan.

pelayanan kesehatan oleh bidan dan perawal scbagai

pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama dengan kapitasi
Rp8.000,00 /jiwa/ bulan.
Dalam hal jurrlah peserta terdaftar pada pemberi pelayar-ran
kesehatan tingkat pedama sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan l-ruruf b kurang dari 1000 jiwa, pemberi pelayanan
kesehatan Lingkat pertama dibayar scjumlah kapitasr unluk

b. Tarif
c.

1000 j ir'"'a.

pada daerah belum tersedia fasilitas kesehatan

yang memenuhi syarat {yang belum bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan) guna memenr-lhi keblltuhan medis sejumiah peserta,

8. Kompensasi

sebagaimana dimaksud dalam Peraturarl Menteri Kesehatan Nomor

71 Tahun 2013, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tarif:
1) I{ompensasi ua.ng tunai rawat jalar"r tingkat pertama
Rp50.000,00 - RP100.000,00
2) Komper-rsasi uang lunai rawat iriap tingkat pertama

100.000,00/hari
b. Kompensasi uang tunai clibe rikan langsung kepada pescrta
berdasarkan klaim yang bersangkr:tan atas pelayanan yallg
diberikan oleh Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama y:Ing tidak
bekerjasama dengan BPJS Kcsehatan
c. Bcsaran kompensasi disctarakan dengan tarif fasilitas kesehatan
di wilayah terdekat dengan memperhatikan tenaga kesehatan
dan jenis pelayanan yang diberikan
Rp

Jl.H.R.RasunagaidBlokX5,Kav.4-9Jakart8'12590Telepon/Fakiimile(021)5m1591

VENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

-6,

d. Pembayaran untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjr-rtan

ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BpJS
Kesehatan.

9. Tarif pelayanan kesehatan lainnya di Fasilitas

Tingkat Pertama:

a.

Kesehatan

Peiayanan Darah:

l)

Tarif darah disesuaikan dengan tarif yang diatur di rnasing,

masing daerah, maksimal Rp360.000,00 per kantong (bagl
2) Biaya Bahan Medis Habis Pakai termasuk set tranfusi sudah
termasuk dalam paket rarvat inap per hari.
b. Pelayarran terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA positif
adalah Rp 150.000,00
LO.

Tarif pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada lrasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama untuk pelayanan garvat
darurat setara dengan tarif yang berlaku unluk fasilitas
kesehatan )ang setara di u'ilaSah tersebut.
b. Tarif Pelayanan ga$'at darurat oleh Fasilitas Kcschatan Tingkal.

c.

Pertama Rp 100.000,00 - Rp150.OOO,0O

Tarif Pelayanan gawat darLlrat oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan sesuai tarif INA.CBC}'s

d. Fasilitas

kesehatan yang belum memiiiki penetapan kelas

Rumah Sakit, rnenggunakan tarif INA CBG's Rurnah Sakit kelas
D

11. Tarif alat bantu kesehatan di luar paket INA CBG's

NO
1

ALAT
KESDHATAN

Kacanata

TARIF (Rp)

l.

PBI/ Hak rail'at kelas 3:

Rpiso.000,00
2. Hak rawal kelas 2:
Rp200.000,00

KETtrNTUAN

L Diberikan paling
cepat 2 (dlta) tahun
sekali

Jl. H.R. Rasuna Sajd Blok X5, Kav.4-9 Jakarta 12590 lelepon/Faksimile (021) 5m1591

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONFSIA

7ALAT
I{EStrHATAN

NO

KETENTUAN

TARIF (Rp)

3. Hak raw'at kelas

Rp300.000,00

Alat bantu dcngar

Ma.ksimal
Rp1.000.000,00

Protesa alat gerak

Maksima-l
Rp2.500.000,00

1:

2. Indikasi mcdis

minimal:
- Sferis 0,5D
- Silinclris O,25D
Diberikan paling ccPat
5 (lima) tatrun sekzili
atas indikasi medls
1.

Protesa

alai

gerak

adalah:
a. Kaki palsu
b. Tangan Palst-t
2.

Diberikan Paling
cepat 5 (lima)
tahun sekali alas
indikasi medis

-ipro,.*

I
i

gGi

l ept ooo.otlo,oo
-Trtlrr'"i-or
|

seka'li atas

medis untul<

I
I

I
I

maksimal
Rpl ooo ooo,oo

RP5oo ooo'oo

II

iI

lilrahangrnaksimatl

l.

t oiberikan paling
tahun
1 ccpat 2 (dua)indikasi

tulane j uaksimal RP35o ooo,oo

ad;;
belakang
i

gigi

ra.'.'s sama
I rutt
Protesa sisi
\z

Il3 Masi'g-masing

Diberik:Ln Pa-linil cepar

2 (dua) tahun sekali
atas indikasi medis

12590 Telepon/Faksimile (021) 5201591

Jt. H.R. Rasuna Said Blok X5' Kav' 4-9 Jakarle

MENIERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

8-

NO

ALAT
I{ESEHATAN

TA

I?lF lRnl

KETENTUAN

Collar neck

Maksimal Rp150.000,00

Diberikan paling cePat

2 (dua) tahun sekali
atas indikasi medis

Iftuk

Maksimal Rp350.000,00

Dibcrikan pallng ccPat

5 (lima) tahun stkali
atas rndikasi medis

di Klinik Utama adalah

sebesar SO(X, 100'; (lima puluh persen sampai dengan seratlis persen) dari
Slandar Tarif INA-CBG's untuk kelornpok rumah sakit kelas D'

12, Pelayanan Hernodialisa

13.

Standar Tarif untuk pelayanan Contiftuous Ambuldtory

Peritoneal Diolgsis (CAPDI, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Pcmasangan pertama sesuai dcngan tariff INA CBf]'s

b. Consurnables danjasa pelayanan sebesar RpS 940 000,00/bulan
c. Transkr set sebcsar Rp250.000,00/set

14,

Tarif Pelayanan kesehatan pemeriksaan penunjang

yang

dilakukanolehfasilitaskesehatantingkatpertamadanfasilitas
kesehatan tingkat lanjutan yang melebihi standar diatur
tersendiri.
Surat Eclaran ini mulai berlaku pada tanggal l Januart 2014
Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk dapat diiaksani'rkan
sebagaimana mestinYa.
Dif.etapkan di Jakarta
pacla tanggal 16 Januari 2O14
MENT
REP

EHATAN
DONESIA,

NAFSIAI{ MBI)I

J|.H,R.RasunaSaidB|okX5,Kav.4'9Jakarta12590Telepon/Faksi[l||e(021)5201591