BAB II

STATUS PEDIATRIK
I IDENTIFIKASI
a Nama
b Umur
c Jenis Kelamin
d Nama Ayah
e Nama Ibu
f Suku Bangsa
g Alamat
h Dikirim oleh
i MRS Tanggal

: An. F
: 2 tahun 5r bulan
: Perempuan
: Tn. E
: Ny. TU
: Palembang
: Palembang
: Ibu Kandung
: 3 Juni 2016, pukul 13.15 wib

II ANAMNESIS
Tanggal
Diberikan oleh

: 7 Juni 2016 ( 14.00)

: Alloanamnesis (ibu kandung)

II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dilakukan tanggal 7 Juni 2016, diberikan oleh ibu pasien)
Keluhan utama

: BAB Cair

Keluhan tambahan : Demam, Kejang

Riwayat Perjalanan Penyakit
1 Hari SMRS pasien mengalami demam tidak tinggi (diraba ibu pasien), naik
turun, mengigil (-) berkeringat (-) suhu tidak diukur, kejang (-), batuk (-), pucat (-) ,
pilek (+), nyeri kepala (-) sesak napas (-), mual (+), muntah (-), gusi berdarah (-),
mimisan (-), bintik kemerahan di kulit (+), BAB cair (+), BAK tidak ada keluhan.
Kemudian pasien diberi parasetamol oleh ibu pasien demam mulai turun.
3 jam SMRS pasien mengalami kejang (+), frek 10 menit, pergi ke bidan
diberikan stysolid pasien tertidur , saat kejang dada dan perut naik (+), bola mata
melihat keatas (+) ,

demam yang mendadak tinggi, hilang timbul, mengigil (-)

berkeringat (-) batuk (-), pucat (-) , pilek (+), nyeri kepala (-) sesak napas (-), mual (+),
muntah (-), BAB cair (+) frekuensi 8x sejak 1 hari SMRS , sebanyak setengah gelas
1

belimbing, darah (-), lendir (-) air > ampas dan BAK tidak ada keluhan. Penderita lalu
dibawa ke IRD di pasang infus, diberi PCT (dumin rectal) 125 mg supp, dan O2 1L/m
dan disarankan masuk ke rawat inap untuk perawatan selanjutnya
1 hari MRS pasien mengalami BAB cair , darah (+), frek 12x, sebanyak setengah
gelas belimibing, air> ampas, lendir (-) BAK tidak ada keluhan,

demam (+) tinggi

diukur 38 C, naik turun, mengigil (-) berkeringat (-) suhu diukur 39,6 oC, kejang (-),
perut membesar (-) batuk (-), pucat (-) , pilek (+), nyeri kepala (-) sesak napas (-), mual
(+), muntah (+), , Anak masih bisa minum (+) . Di Sekitar rumah tidak ada tetangga
mengalami penyakit yang sama. Os sering main tanpa memakai sandal,

A RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan
: aterm (cukup bulan)
Partus
: spontan
Tempat
: rumah
Ditolong oleh
: Bidan
Tanggal
: 14 februari 2014
BB
: 3300 gram
PB
: 49 cm
Lingkar Kepala
: ibu lupa
2 Riwayat Makanan
ASI
: 0-4bulan
Susu formula
: 0 bulan - sekarang
Bubur nasi
: 6-12 bulan
Nasi tim/lembek
: 8 bulan-2 tahun
Nasi biasa
: 2 tahun sekarang @1/2 piring
Daging
: tidaksuka
Tempe
: 4-5x/minggu @2 potong
Tahu
: 4-5x/minggu @ 1 potong
Telur
: 3 butir
Sayuran
: tidak suka
Buah
: 1x/ 2minggu
Kesan
:kualitas dan kuantitas kurang
3

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR

BCG
DPT 1

DPT 2

DPT 3

Hepatitis B 1
Hepatitis B 2
Hib 1
Hib 2
Polio 1
Polio 2
Campak
Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap
4

Ibu
pertama
37 tahun
SD
ibu rumah tangga
-

Ayah
pertama
48 tahun
SD
Buruh Bangunan
-

Riwayat Perkembangan
Gigi pertama : Ibu lupa
Berbalik
: 4 bulan
Tengkurap
: 5 bulan
Merangkak
: 6 bulan
Duduk
: 8 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 11 bulan
Berbicara
: 10 bulan
Sekarang
: anak masih dapat bermain atau bersosialisasi dengan

Hepatitis B 3
Hib 3
Polio 3
Polio 4

Riwayat Keluarga
Perkawinan
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penyakit yang pernah diderita

lingkungan sekitar
Kesan
: perkembangan sebelum anak sakit dalam batas normal

Riwayat Perkembangan Mental

Isap jempol : Ngompol
: Sering mimpi : Aktivitas
: aktif
Membangkang: tidak pernah
Ketakutan
: Kesan
:Perkembangan mental anak masih normal
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Riwayat pucat sebelumnya (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat BAB cair (+)
Riwayat transfusi sebelumnya (-)

III PEMERIKSAAN FISIK (3Juni 2016)

A Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum
: tampak sakit sedang, ( Lethargie)
3

Kesadaran
: compos mentis
BB
: 12 kg
PB
: 105 cm
Status gizi
BB/U
: 12/13 x 100 % = 92,3 %
PB/U
: 92/ 90 x 100 % = 102 %
BB/PB
: 12 /13 x 100 % = 92,3 %
Lingkar kepala
: 47 cm (diantara 0 dan (-2) SD)
Edema (-), sianosis (-), dispnue (-), anemia (-), ikterus (-), dismorfik (-)
Suhu
: 37,8 oC
Respirasi
: 24 x/menit, reguler
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 102 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Kulit
: Turgor << , ptekiae (-)

Pemeriksaan Khusus
KEPALA :
Mata

: edema palpebra (-), mata cekung (+) konjungtiva anemis (-),

Mulut

sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, 3mm.
: kelainan kongenital (-), stomatitis (-) bibir sianosis (-), cheilitis

Hidung
Gigi
Lidah
Faring
Tonsil
Kulit

(-), oral thrus (-), ulkus (-), mukosa bibir pucat (-)
: nafas cuping hidung (-)
: Gigi geligi lengkap, karies (+)
: papil atropi (-), glositis (-)
: hiperemis (-)
: T2/T2, hiperemis (-)
: Turgor <<, ptekie (-)

LEHER
Inspeksi

: Tidak terdapat massa di regio colli, tidak ada pembesaran KGB

Palpasi

regio colli
: Tidak ada pembesaran KGB regio colli

AXILLA
Tidak ada pembesaran KGB regio aksila
THORAX
Inspeksi
: bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan saat statis dan
Palpasi

dinamis, scar (-), massa (-). Tampak ptekie (+)

: fraktur (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)

PARU
Inspeksi
Palpasi

: retraksi (-)
: nyeri tekan (-), krepitasi (-), stem fremitus normal, kanan sama
dengan kiri
4

Perkusi
Auskultasi

: sonor pada kedua lapang paru

: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
: batas jantung dalam batas normal
: HR 102/mnt, bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop
(-)

ABDOMEN
Inspeksi
: datar, scar (-), massa (-), luka (-), pelebaran pembuluhdarah (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), lemas, massa (-) Turgor <<
Perkusi
: timpani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi
: bising usus 35x/ menit
HEPAR
Hepar tidak teraba
LIEN
Lien tidak teraba
GINJAL
Nyeri tekan (-), ballotement (-), nyeri ketok (-)
EKSTREMITAS
Inspeksi
Bentuk
: normal, koilonikia (-)
Deformitas
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Trofi
: tidak ada
Pergerakan
: aktif
Tremor
: tidak ada
Chorea
: tidak ada
Akral
: telapak tangan dan kaki dingin , CRT <3, pucat (-)
Kulit
: lupus discoid (-), ptekie (+), Turgor <<
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Fraktur/krepitasi: tidak ada
Edema
: tidakada
INGUINAL
Hernia (-), lesi (-)
Kelenjar getah bening
-

Pada inspeksi dan palpasi tidak terdapat pembesaran KGB regio ingunial.

GENITALIA
Laki-laki
5

Testis

: dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

Fungsi motorik

Pemeriksaan

Tungkai

Tungkai Kiri

Kanan

Lengan

Lengan Kiri

Kanan

Gerakan

Luas

Luas

Luas

Luas

Kekuatan

+5

+5

+5

+5

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Klonus

Reflek fisiologis

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

Reflek patologis

Fungsi sensorik

: Dalam batas normal

Fungsi nervi craniales

: Dalam batas normal

Fungsi otonom

: dalam batas normal

GRM

: Kaku kuduk tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin ( 4 Juni 2016)
Jenis Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
HT

Hasil

Nilai Rujukan
135-155
3,6-6,5
11,5-12,5
5000-10.000 g/dl
150.000-300.000
41-48

132
3,1
11,6 g/dl
12.900
245000
36

IV RESUME
1 Hari SMRS pasien mengalami demam tidak tinggi (diraba ibu pasien), naik turun,
mengigil (-) berkeringat (-) suhu tidak diukur, kejang (-), batuk (-), pucat (-) , pilek (+),
nyeri kepala (-) sesak napas (-), mual (+), muntah (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik
kemerahan di kulit (+), BAB cair (+), BAK tidak ada keluhan. Kemudian pasien diberi
parasetamol oleh ibu pasien demam mulai turun.
6

 3 jam SMRS pasien mengalami

kejang (+), frek 10 menit, pergi ke bidan

diberikan stysolid pasien tertidur , saat kejang dada dan perut naik (+), bola mata melihat
keatas (+) , demam yang mendadak tinggi, hilang timbul, mengigil (-) berkeringat (-)
batuk (-), pucat (-) , pilek (+), nyeri kepala (-) sesak napas (-), mual (+), muntah (-), BAB
cair (+) frekuensi 8x sejak 1 hari SMRS , sebanyak setengah gelas belimbing, darah (-),
lendir (-) air > ampas dan BAK tidak ada keluhan. Penderita lalu dibawa ke IRD di pasang
infus, diberi PCT (dumin rectal) 125 mg supp, dan O2 1L/m dan disarankan masuk ke
rawat inap untuk perawatan selanjutnya
1 hari MRS pasien mengalami BAB cair , darah (+), frek 12x, sebanyak setengah gelas
belimibing, air> ampas, lendir (-) BAK tidak ada keluhan,

demam (+) tinggi diukur 38

C, naik turun, mengigil (-) berkeringat (-) suhu diukur 39,6 oC, kejang (-), perut membesar
(-) batuk (-), pucat (-) , pilek (+), nyeri kepala (-) sesak napas (-), mual (+), muntah (+), ,
Anak masih bisa minum (+) . Di Sekitar rumah tidak ada tetangga mengalami penyakit
yang sama

V DAFTAR MASALAH
- BAB Cair
- Hipokalemia
- Demam
- Kejang
- Muntah
VI DIAGNOSIS BANDING
a Diare akut dehidrasi ringan sedang + KDS
b Diare akut dehidrasi berat +KDS
c Disentri Dehidrasi + KDS
d Diare prolong dehidrasi + KDS
e Diare akut dengan penyulit +KDS
VII

DIAGNOSIS KERJA
Diare akut dehidrasi Ringan sedang +KDS

VIII

TATALAKSANA
a Pemeriksaan Anjuran
- Pemeriksaan Darah rutin, feses rutin, dan urin rutin atas indikasi
- Elektrolit Natrium dan Kalium
Terapi
7

Oralit 100 ml bila BAB cair

IVFD KAEN 3A gttX/menit
Observasi TTV
Inj cefotaxim 3x 350 mg IV (2)
Inj Gentamisin 2x6 mg IV (5)
Paracetamol Syr 4x1 cth
Diazepam 3x3 IV -> bila terjadi kejang berulang

Diet
Diet nasi biasa 3 x 1 porsi

Monitoring
Pemeriksaan laboratorium : hematologi, Natrium dan Kalium

Edukasi
- Tirah Baring
- Menjelaskan pada keluarga nahwa Pengobatan utama adalah cairan
- Monitor tanda kegawatan
- Melaksanakan upaya pencegahan kejang
- Identifikasi gejala serupa pada lingkungan rumah
IX PROGNOSIS
Qua ad vitam
: dubia ad bonam
Qua ad functionam
: dubia ad bonam
Qua ad sanasionam
: dubia ad bonam
I.

Follow up

7-6- 2016

8-6- 2016

Demam (-), mencret 1x, lendir (-),

Demam (-), mual (-), muntah (-),

darah (-), mual(-), muntah 2 x

mencret (-), lendir (-), darah (-)

Ku/Ks : baik / CM

Ku/Ks : baik / CM

N : 120 x / menit reguler, isi cukup

N : 124 x / menit reguler, isi cukup

R : 32 x / menit

R : 36 x / menit

S : 37, 5 C

S : 37,2

Kepala : normocephali, Mata

Kepala : normocephali, Mata

cekung (+),

cekung (+),

Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g

Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g

Paru : sn vesikuler, rh -, wh

Paru : sn vesikuler, rh -, wh

Abd : datar , lemas BU (+) >>

Abd : datar, lemas BU (+) N

Ekst : akral hangat, udem -,

Ekst : akral hangat, udem -,

cyanosis

cyanosis -

Kulit : Turgor <

Kulit : Turgor membaik

Diare cair akut e.c virus dengan

Diare cair akut e.c virus dengan

dehidrasi ringan-sedang

dehidrasi ringan-sedang

Oralit 100 ml bila BAB cair

IVFD KAEN 3A gttX/menit
Observasi TTV
Inj cefotaxim 3x 350 mg IV

(1)
Inj Gentamisin 2x6 mg IV

(4)
Paracetamol Syr 4x1 cth
Diazepam 3x3 IV -> bila
terjadi kejang berulang

Oralit 100 ml bila BAB

cair
IVFD KAEN 3A gttX/menit
Observasi TTV
Inj cefotaxim 3x 350 mg IV

(2)
Inj Gentamisin 2x6 mg IV

(5)
Paracetamol Syr 4x1 cth
Diazepam 3x3 IV -> bila
terjadi kejang berulang

10