BAB III

PEMBAHASAN
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa darah atau hiperglikemia. Sedangkan menurut WHO (World Health
Organization), diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh
faktor

lingkungan

dan

keturunan

secara

bersama-sama,

mempunyai

karakteristik

hiperglikemia kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol.1,8

Kriteria diagnostik DM menurut ADA tahun 2007 :1
1. Gejala klasik DM dengan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/L).
2. Kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl (7.0 mmol/L). Puasa adalah pasien tidak
mendapat asupan kalori sedikitnya 8 jam
3. Kadar glukosa darah 2 jam PP >200 mg/dl (11,1 mmol/L). TTGO dilakukan dengan
standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gr glukosa anhidrus
yang dilarutkan ke dalam air.
Kriteria Diagnostik Diabetes mellitus WHO Tahun 2000:8
1. Normo-glikemia, bila GDP < 110 mg/dl atau GD2JPP < 140 mg/dl
2. IFG atau IGT, bila FPG > 110 mg/dl dan IFG < 126 mg/dl, atau GD2JPP > 140 mg/dl
dan IGT < 200 mg/dl
3. Diabetes, bila FGP > 126 mg/dl atau GD2JPP > 200 mg/dl atau ditemukannya gejalagejala Diabetes dengan konsentrasi glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl.

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian
jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus diabetikum adalah salah satu
komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya
kematian jaringan setempat.9
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu
masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler.
Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami
beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang
mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk
kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus.
Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme
yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat
menjadikan tempat perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi imun
sehingga bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.8
Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sebesar 15% dari penderita DM. Di
RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian
besar perawatan DM selalu terkait dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka

amputasi masih tinggi, masingmasing sebesar 32,5% dan 23,5%. Nasib penderita DM paska
amputasi masih sangat buruk, sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi
dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi.9
Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga gangren
panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus
diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan
gejala klinis 5 P, yaitu :3
1.
2.
3.
4.
5.

Pain (nyeri).
Paleness (kepucatan)
Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
Pulselessness (denyut nadi hilang).
Paralysis (lumpuh).

Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetikum dibagi menjadi enam derajat
menurut Wagner, yaitu :10
1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus"
2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit
3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang
4. Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas
5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas
6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai
Pada kasus ini, pasien masuk dengan keluhan lemas seluruh badan dengan riwayat DM
tipe II. Lemas yang dirasakan didapatkan oleh karena terjadinya peningkatan gula darah
(hiperglikemia) sebagai akibat adri diabetes melitus yang tidak terkontrol.

Ulcus

diabeticum pada kaki kiri pasien, dapat diakibatkan oleh karena trauma sebelumnya yang
berkembang menjadi infeksi hingga terbentuk ulcus, dan pasien juga memiliki faktor
resiko selain trauma yang bisa meningkatkan resiko utnuk terjadinya ulcus semakin
meningkat yaitu glukosa darah yang tidak terkontrol, peningkatan trygliserida, Lama
DM sudah + 10 tahun.

Gambar 1.1 : Komplikasi DM11

Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Lipsky
dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk. Terdiri atas :16
a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :
Umur 60 tahun.
Lama DM 10 tahun.
b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah : (termasuk kebiasaan dan gaya hidup)
Neuropati (sensorik, motorik, perifer).
Obesitas.
Hipertensi.
Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.
Kadar glukosa darah tidak terkontrol.
Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan : Kolesterol
Total tidak terkontrol, Kolesterol HDL tidak terkontrol, Trigliserida tidak

terkontrol.
Kebiasaan merokok.
Ketidakpatuhan Diet DM.
Kurangnya aktivitas Fisik.
Pengobatan tidak teratur.
Perawatan kaki tidak teratur.
Penggunaan alas kaki tidak tepat16

Gambar 1.2 : Faktor resiko Ulcus diabeticum16

Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan kadar gula
darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif. Langkah awal penanganan pasien
dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes
secara sistemik.3,10
Terapi farmakologis yang diberikan adalah pemberian obat anti diabetes oral dan
injeksi insulin. Terdapat enam golongan obat anti diabetes oral yaitu.12

Obat

Cara Kerja

1. Pemicu Sekresi Insulin

Efek samping

Sulfonilurea

sekresi insulin Pilihan

utama pasien dgn BB

Hipoglikemia
BB naik

N/<

Glibenclamide
Gliclazide
Glipizide
Gilmepiride

Glinid

sekresi insulin fase

pertama
2. Penambah Sensitivitas Insulin
Tiazolidindion
Berikatan pada PPAr-

BB naik

Repaglinid Nateglinid

adiposity t.u

Rosiglitazone

( reseptor di sel otot

subkutan dgn

Pioglitazone

dan lemak)

redistribusi
lemak,BB,
Rentensi cairan

3.Penghambat Glukoneogenesis
Biguanides
Glukoneogenesis

Mual, anorexia, diare, Metformin

asidosis laktat

Gambar 1.3 Obat hipoglikemik oral

Terdapat lima tipe insulin yang tersedia:Fast insulin, Short acting, Intermediate
acting, Long acting dan Premixed insulin, yang tersedia dengan teknologi rekombinan atau
semi rekombinan sebagai insulin human.
Insulin analog yang dihasilkan melalui teknologi rekombinan DNA memiliki profil
kerja yang lebih fisiologik dibandingkan human insulin semisintetik yang sebelumnya
digunakan. Insulin manusia yang bekerja singkat (short-acting/regular human insulin) yang
bekerja sebagai prandial insulin masih memiliki berbagai kelemahan, antara lain mula kerja
yang lambat (perlu di berikan 30-45 menit sebelum makan), risiko keamanan bila batal
makan, masa kerja yang panjang, hipoglikemia post-prandial 4-6 jam setelah makan, risiko
hiperinsulinemia. 13

Gambar 1.4 : jenis insulin berdasarkan kerjanya

Gambar 1.5 : lama kerja dari berbagai jenis insulin

Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara komprehensif. Penanganan luka
merupakan salah satu terapi yang sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan
kesembuhan luka dan pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus
diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu :

a. Debridement
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus
diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing
dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan
jaringan nekrotik, debris, calus, fistula atau rongga yang memungkinkan kuman
berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam
fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres).4,12
b. Perawatan Luka
Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga
agar luka dalam keadaan lembab. Lingkungan luka yg seimbang kelembabannya
memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi kolagen didalam matrik non selular yg
sehat. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar
luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari
infeksi dan permeabel terhadap gas. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan
suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko
operasi. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka,
seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba.7,13
c. Pengendalian Infeksi
Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi
pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka
diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis infeksi
terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan
keluarnya nanah dari luka.14
Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb threatening) biasanya
disebabkan oleh staphylokokus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat
dirawat poliklinis dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilinclavulanic, moxifloxin atau clindamycin.3,5,11
Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti
staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan
bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus, peptostreptokokus. Pada infeksi
berat harus dirawat dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang mencakup gram
posistif dan gram negatif, serta aerobik dan anaerobik.5,12
BAB IV
KESIMPULAN

Ulkus diabetes merupakan salah safu komplikasi penyakit diabetes yang menjadi
salah satu masalah yang sering timbul pada penderita diabetes. Ulkus diabetes menjadi
masalah dibidang sosial dan ekonomi yang mempengaruhi kualitas hidup penderitanya.
Neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer, deforrnitas struktur kaki menjadi faktor utama
penyebab ulkus diabetes. Faktor lain turut berperan timbulnya ulkus diabetes meliputi
trauma, kelainan biomekanik, keterbatasan gerak sendi, dan peningkatan resiko infeksi.
Pemeriksaan dan klasifikasi ulkus menjadi bagian yang penting dalam penanganan
ulkus diabetes, yaitu dalam penentuan rencana terapi yang tepat serta pengamatannya.
Selama ini ada beberapa sistem klasifikasi yang telah dikenalkan. Klasifikasi ulkus
didasarkan pada ukuran dan kedalam ulkus, adanya hubungan dengan tulang, jumlah jaringan
granulasi dan fibrosis, keadaan sekitar luka dan adanya infeksi.
Perawatan ulkus diabetes pada dasarnya terdiri dari 3 komponen utama yaitu
debridement, offloading dan penanganan infeksi. Penggunaan balutan yang efektif dan tepat
membantu penanganan ulkus diabetes yang optimal. Keadaan sekitar luka harus dijaga
kebersihan dan kelembabannya. Penegakan diagnosis dini dan penanganan tepat ulkus
diabetes merupakan hal yang penting untuk mencegah amputasi anggota gerak bawah dan
menjaga kualitas hidup penderita.

DAFTAR PUSTAKA

American

Diabetes. Diabetes Care. Vol 26:78-79.

Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. 2006. Diabetic Foot Disorders: a
Clinical

Diabetes

Practice

Association.

Guideline.

2007.

American

Preventive

College

Care

of

in

Foot

People

and

with

Ankle

Surgeons. Journal Foot Ankle Surgical. Vol 39:1-66.

Frykberg R.G. 2002. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management, American

Family Physician.
Giurini JM dan Lyons TE. 2005. Diabetic Foot Complications: Diagnosis and

5
6

Management. Lower Extremity Wounds. Vol 4 (3):17182.

Jones R. Exploring The Complex Care of The Diabetic Foot Ulcer. JAAPA. 2007
California Podiatric Medical Association Diabetic Wound Care. Cited September

2008. Availabel at : URL http : // www.Podiatrist.org

Kruse dan Edelman S. 2006. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot Ulcers.

Clinical Diabetes. Vol 24: 91-3.

WHO consultation. World Health Organization Department of Noncommunicable
Disease Surveillance. Geneva.

Waspadi, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV. Jakarta.

10 http://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes-Melitus-1Definisi.
11 Green RJ. Pathology and Theurapeutic for Pharmacits : a Basic for Clinical
Pharmacy Practice. Chapman and Hill, London, 1997
12 http://emedicine.medscape.com/article/190115-treatment
13 Baal JG. 2004. Surgical Treatment of The Infected Diabetic Foot. Clinical Infectious
Disease. Vol 39 (Suppl 2): 123-128
14 Doupis J, Veves A. Classification, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers.
Wound. May 2008; 20:117-126
15 Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM; Fischer JE, Galloway AC, editors.
Principles of Surgery. 7th ed. New York: Mc Graw Hill; 1999.p.931-1004.
16 Riyanto B. Infeksi pada Kaki Diabetik. Dalam : Darmono, dkk, editors. Naskah
Lengkap Diabetes Mellitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit dalam dalam
rangka Purna Tugas Prof Dr.dr.RJ Djokomoeljanto. Badan Penerbit Universitas
Diponegoro Semarang, 2007. p.15-30.