PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
JL. M.BOYA NO 67 Telp. (0768) 21255 FAX. (0768) 325758 TEMBILAHAN

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 2311/SP-DINKES/VIII/2015
TANGGAL
: 03 AGUSTUS 2015

KEGIATAN
PEMBANGUNAN PUSKESMAS (DAK DAN PENDAMPING DAK)
TAHUN ANGGARAN 2015

PAKET PEKERJAAN :

PEMBANGUNAN GEDUNG PONED PUSKESMAS

TANAH MERAH

LOKASI

: KECAMATAN TANAH MERAH

SUMBER DANA

: DAK

NILAI KONTRAK : Rp. 563.432.000,TAHUN ANGGARAN:

PELAKSANAAN

2015

: 120 (Seratus Dua Puluh) Hari kalender

MULAI

: 04 AGUSTUS 2015

SELESAI : 1 DESEMBER 2015

JL. Trimas Murni No. 09 Tembilahan Riau

SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Konstruksi :
PEMBANGUNAN GEDUNG PONED PUSKESMAS TANAH MERAH

Nomor : 2311/SP-DINKES/VIII/2015
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut
Kontrak) dibuat dan ditandatangani di TEMBILAHAN pada hari SENIN
tanggal TIGA bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU LIMA BELAS antara
Ns.MATZEN, S.Kep, M.Si, selaku KEPALA BIDANG PPKDPK DINAS
KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR, yang bertindak untuk dan
atas nama DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR, yang
berkedudukan di JL. M.BOYA NO. 67 TEMBILAHAN selanjutnya disebut
PPK dan TAUFIK HIDAYAT selaku DIREKTUR, yang bertidak untuk dan
atas nama CV. RIFKO KARYA yang berkedudukan di Jl. Trimas Murni No.
09 Tembilahan-Riau , berdasarkan Akta Notaris No. 19

Tanggal 05

Desember 2012 yang dikeluarkan oleh Notaris Hj ISRA SAMIANTY, SH

selanjutnya disebut PENYEDIA

MENGINGAT BAHWA :
(a)

PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi

sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang
terlampir

dalam

Kontrak

ini

(selanjutnya

disebut

Pekerjaan

Konstruksi);
(b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian
profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui
untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan dalam Kontrak ini;

(c) PPK

dan

Penyedia

menyatakan

memiliki

kewenangan

untuk

menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;

(d)

PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan

dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh
advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak
ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa
dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini
beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan
Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan
pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga
adalah sebesar Rp. 563.432.000,- (Lima ratus enam puluh tiga
juta empat ratus tiga puluh dua ribu rupiah);
2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan
makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat
Perjanjian ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. surat penawaran, beserta penawaran harga;
d. syarat-syarat khusus Kontrak;
e. syarat-syarat umum Kontrak;
f.

spesifikasi khusus;

g. spesifikasi umum;

h. gambar-gambar;
i.

daftar kuantitas dan harga; dan

j.

dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP.

4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan
jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen
dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku
adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan
urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam
Kontrak yang meliputi khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Penyedia;
2) meminta

laporan-laporan

secara

periodik

mengenai

pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia;

3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana
dibutuhkan

oleh

Penyedia

untuk

kelancaran

yang

pelaksanaan

pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;

4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum
dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia;
b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana
dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai
ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak;
5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,
akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga
kerja, bahan-bahan, peralatan,

angkutan

ke atau dari

lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun sementara

yang

diperlukan

untuk

pelaksanaan,

penyelesaian

dan

perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;

6) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;
7) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
8) mengambil

langkah-langkah

yang

cukup

memadai

untuk

melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan

dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat
kegiatan Penyedia.
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang
ditetapkan dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus
Kontrak.
DENGAN

DEMIKIAN,

menandatangani

PPK

Kontrak

dan
ini

Penyedia

pada

tanggal

telah

bersepakat

tersebut

di

untuk

atas

dan

melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama

DINAS KESEHATAN KAB. INHIL

Untuk dan atas nama

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

CV. RIFKO KARYA

Ns. MATZEN, S.Kep, M.Si

NIP. 19710412 199503 1 002

TAUFIK HIDAYAT
DIREKTUR

KEGIATAN PEMBANGUNAN
PUSKESMAS
(DAK dan PENDAMPING DAK)
TAHUN ANGGARAN 2015

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN

PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG

PONED PUSKESMAS SUNGAI PIRING
(DAK)

Nomor : 2310/BASTPDINKES/XI/2014
Tanggal : November 2014

Pada Hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu
Empat Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama
: DR.Hj. ALVI FURWANTI ALWIE, SE, MM
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir
Alamat : Jl. M. Boya No. 67 Tembilahan
Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA
II. Nama
: TAUFIK HIDAYAT
Jabatan : Direktur CV. RIFKO KARYA
Alamat : Jl. Trimas Murni No. 09 Tembilahan
Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan pemeriksaan pekerjaan untuk
pertama kalinya sebagai berikut :
a. Pekerjaan

: Pembangunan

Gedung

Poned

Puskesmas
b. Lokasi
c. Satker

Sungai Piring (DAK)

: Kecamatan Batang Tuaka
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri

Hilir
d. Di syahkan dengan keputusan :

DPPA-SKPD

Nomor

1.02.1.02.01.25.25.5.2
e. Nomor Surat Perjanjian
f.

Nilai Kontrak

tanggal 08 November 2014

: 1330/SP-DINKES/VII/2014
Tanggal 17 Juli 2014
: Rp. 260.288.000,- (Dua ratus enam
puluh juta dua ratus delapan puluh

g. Kontraktor
h. Waktu Pelaksanaan
Kalender

delapan ribu rupiah)

: CV. RIFKO KARYA
: 120 (Seratus Dua

Puluh)

Hari

2. PIHAK PERTAMA telah menerima dari PIHAK KEDUA pekerjaan yang

telah di selesaikan dengan baik dan sesuai dengan surat perjanjian
pemborong tersebut di atas .
(Pasal 2)
Kerusakan-kerusakan

dan

kekurangan-kekurangan

pada

masa

pemeliharaan selama jangka waktu 180 (Seratus delapan puluh) hari

kalende terhitung mulai tanggal serah terima pertama pekerjaan ini di
tetapkan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikianlah Berita Acara ini di buat dalam rangkap 8 (Delapan) untuk
dapat di pergunakan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA,
DINAS KESEHATAN KAB. INHIL

PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV. RIFKO KARYA

DR.Hj. ALVI FURWANTI ALWIE,

SE, MM NIP. 19701012 199802 2
001

TAUFIK HIDAYAT
DIREKTUR

SURAT KUASA
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

TAUFIK HIDAYAT

Penyedia

DIREKTUR CV. RIFKO KARYA

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama

DEVI SUSANTI, A.Md

NIP.
Pekerjaan
Inhil

:
:

19790203 200902 2 005

Staf Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kab.

Untuk melakukan pengurusan keuangan/pencairan dana sebesar 30 %

atas pekerjaan Pembangunan Gedung Poned Puskesmas Tanah Merah
pada Kegiatan Pembangunan Puskesmas

(DAK DAN PENDAMPING DAK)

Tahun Anggaran 2015 sebesar Rp. 169.029,600,- (Seratus enam puluh

sembilan juta dua puluh sembilan ribu enam ratus rupiah).
Demikian

Surat

Kuasa

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

dan

dapat

dipergunakan seperlunya.

Tembilahan,
Yang Menerima Kuasa,

DEVI SUSANTI, A.Md

NIP. 19790302 200902 2 005

Yang Memberi Kuasa,

CV. RIFKO KARYA

TAUFIK HIDAYAT
DIREKTUR

KEGIATAN PEMBANGUNAN
PUSKESMAS
(DAK DAN PENDAMPING DAK)
TAHUN ANGGARAN 2015

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PEKERJAAN PEMBANGUNAN
GEDUNG PONED PUSKESMAS
TANAH MERAH

Nomor
:
2421/BASTPDINKES/VIII/2015
Tanggal : 10 Agustus 2015

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Agustus tahun Dua
Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, masingmasing :
1 Nama

: EDI IRAWAN, SKM

. Jabatan

: PEJABAT

PELAKSANA

TEKHNIS

KEGIATAN

PEMBANGUNAN PUSKESMAS (DAK DAN PENDAMPING

DAK)

yang

dalam

hal

ini

bertindak

Alamat

: PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Selanjutnya

: Jl. M. Boya No.67 Tembilahan

disebut

atas

nama

sebagai PIHAK PERTAMA

:

2 Nama

: TAUFIK HIDAYAT

. Jabatan

DIREKTUR CV. RIFKO KARYA, berdasarkan Akta Notaris

No. 19

Tanggal 05 Desember 2012 yang dikeluarkan

oleh Notaris Hj ISRA SAMIANTY, SH dalam hal ini

: bertindak untuk dan atas nama CV. RIFKO KARYA
Alamat

: Jl. Trimas Murni No. 09 Tembilahan-Riau

Selanjutnya

sebagai PIHAK KEDUA

disebut
1. Telah

melaksanakan

pemeriksaan/penelitian

terhadap

Surat

Permohonan Pengambilan Uang Muka Kerja dari pemohon CV. RIFKO

KARYA Nomor : 035/cv.RK/PPUMK/VIII/2015, Tanggal 04 Agustus 2015

sebesar = 30 % (Tiga Puluh) persen dari nilai kontrak, Dengan

menyerahkan Jaminan Pengambilan Uang Muka, pada pelaksanaan :
a. Pekerjaan

: Pembangunan Gedung Poned Puskesmas

Tanah Merah

b. Lokasi

: Kecamatan Tanah Merah

c. Satker

: Dinas Kesehatan Kab. Inhil

d. Disyahkan Dengan Keputusan :

DPA-SKPD

Nomor

1.02.1.02.01.25.25.5.2
Tanggal 2 Januari 2015
e. Nomor Surat Perjanjian

: 2311/SP-DINKES/VIII/2015,
tanggal 03 Agustus 2015

f. Harga Kontrak

: Rp.

563.432.000,-

(Lima

ratus

enam

puluh tiga
Juta empat ratus tiga puluh dua
ribu rupiah)
g. Kontraktor

: CV. RIFKO KARYA

h. Waktu Pelaksanaan

: 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender

2. Sesuai dengan Pasal 6 ayat 1, dari Surat Perjanjian Pemborongan (SPP)

tersebut, maka Kontraktor yang bersangkutan berhak menerima
pembayaran Uang Muka Kerja sebesar :
30 %

Rp. 563.432.000,-.

Rp.

169.029.600,3. Potongan-potongan :
a. Pembayaran sampai dengan yang lalu

Rp

0,b. Pengambilan Uang Muka Mulai Kerja

Rp

0,c. Jumlah Potongan ................................................................. Rp

0,Pada saat ini dapat dibayarkan sebesar ......................
169.029.600,-

Rp.

d. Terbilang : (Seratus enam puluh sembilan juta dua puluh sembilan

ribu enam
Ratus rupiah)
Demikianlah Berita Acara ini dibuat rangkap 6 (Enam) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

CV. RIFKO KARYA

PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS

KEGIATAN,

TAUFIK HIDAYAT
DIREKTUR

EDI IRAWAN, SKM

Diketahui oleh :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Ns. MATZEN, S.Kep, M.Si

NIP. 19710412 199503 1 002