PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama

Kelamin Status

: L / P Dws/An

Usia

Tercatat Pertama

Pekerjaan

No. Kartu Asuransi :

Alamat Lengkap

Kondisi umum pasien

Penyakit umum/spec

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal

Nama Lab

Parameter
Lab

Angka
Lab

Angka
Nrm

Referensi

Riwayat Alergi
Tanggal

Jenis ALergi

Karena Obat

Sebab Lain

Intensitas

Riwayat Pengobatan
Tanggal

Diberikan
Obat

Dokter
penulis R/

Ref
Skrining R/

Indikasi

Dokter
Penulis R/

Ref.
Skrining R/

Indikasi

Riwayat Copy Resep

Tanggal

Diberikan
Obat

Riwayat Konseling
Tanggal

Target/Topik

DRP

Monitoring