LAPORAN KASUS

MIOMA UTERI PADA WANITA USIA

35 TAHUN DENGAN STATUS
PARIETAS P4A0

Oleh : Vonalia nurul annisa

090610057
Pembimbing :
dr. Nilawati B Zulkarnain, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Istri
Nama
: Ny. F
Umur
: 35 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tambon Baroh kec. Dewantara
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SD
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
TMRS
: 17 Maret 2014
No. MR
: 37.86.18

Suami
1. Nama suami : Tn. M
2. Usia
: 50 tahun
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat
:Tambon Baroh
kec.
Dewantara

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
: Perdarahan
dari kemaluan 2 minggu yang lalu
2. Keluhan Tambahan
: Nyeri perut bagian
bawah
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dari poliklinik obgyn RSU Cut Meutia
dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak
2 minggu yang lalu. Perdarahan terjadi diluar
siklus haid Perdarahan yang timbul bisa sedikitsedikit maupun banyak dan pasien harus
mengganti pembalut 2-4 kali/hari. Darah yang
keluar berwarna merah segar dan tidak berbau,
volume sekitar 50 cc dan kadang-kadang
bergumpal.

Selain itu pasien mengeluh nyeri perut

bagian bawah yang dirasakan hilang
timbul. Nyeri dirasakan tidak terlalu
mengganggu. Selain itu juga terdapat
benjolan pada perut bagian bawah, namun
tidak diketahui apakah perut semakin
membesar atau tidak. Pasien mengeluh
kadang terasa pusing, lemas dan juga
mudah lelah. Pasien mengaku selama ini
tidak mengalami gangguan menstruasi,
riwayat
penggunaan
kontrasepsi
(-),
riwayat keputihan (-), riwayat trauma (-).

4 Riwayat Penyakit Dahulu

disangkal, asma (-)

: hipertensi (-) , DM

5. Riwayat Penyakit Keluarga

: keluarga pasien tidak ada
yg menderita penyakit seperti pasien
6. Riwayat Penggunaan Obat
mengonsumsi
obatan

: Pasien sebelumnya tidak

obat-

7. Riwayat Kontrasepsi : Pasien tidak pernah menggunakan

kontrasepsi sebelumya
8.Riwayat Menstruasi
: Menarche : 13 tahun
Siklus : Teratur (28 hari)
Lama Haid : 8 hari
Banyak : 2-4x ganti pembalut/hari
Dismenorrhea : (-)
9.
Riwayat perkawinan : perkawinan pertama, usia
pernikahan
10 tahun.

10. Riwayat persalinan : (P4 A0)

Anak I : , aterm, spontan, bidan, hidup, 3000 g
Anak II : , aterm, spontan, bidan, hidup, 3500 g
Anak III : , aterm, spontan, bidan, hidup, 2800 g
Anak IV : , aterm, spontan, bidan, hidup, 3000 g
11. Riwayat operasi : pasien belum pernah menjalani ope
apapun.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 120/80 mmHg
HR
: 98 x/menit, reguler
RR
: 22 x/ menit
Temperatur
: 36,50
Berat badan
: 60 kg
Tinggi badan
: 162 cm

D. STATUS INTERNUS
Kulit
Warna
: Sawo matang
Turgor
: Cepat kembali
Sianosis
: (-)
Ikterus
: (-)
Edema
: (-)
Kepala
Rambut: Hitam, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (+/+) ikterik (-/-)
Telinga
: Sekret (-/-), otorrhea (-/-)
Hidung
: Sekret (-/-), rhinorhea (-/-)
Mulut : Simetris

eher
speksi
lpasi
horaks
aru
speksi
lpasi
rkusi
uskultasi
ntung
speksi
lpasi

rkusi
anan atas
anan bawah
ri atas
ri bawah
uskultasi

: Simetris
: Pembesaran KGB (-), distensi vena jugularis (-)

: Bentuk dada normal, simetris, retraksi interkostal (: Stem fremitus normal paru kanan dan kiri
: Sonor
: Vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di ICS V linea media midclavicula
sinistra
: Pekak
: ICS II linea parasternal dextra
: ICS IV linea parasternal dextra
: ICS II linea parasternal sinistra
: ICS V linea media midclavicularis sinistra
: BJ I > BJ II, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris, Striae (-), sikatrik (-)
Palpasi
: Soepel (+), teraba massa berukuran
17x14x10
Perkusi
: Timpani
Auskultasi: Peristaltik usus normal
Ekstremitas
Superior : Sianosis (-/-), edema (-/-)
Inferior
: Sianosis (-/-), edema (-/-)

E. Status Ginekologis
Inspeksi
: perut tampak datar, tak
tampak massa,
perdarahan minimal
Palpasi
: Teraba massa di kuadran
umbilikalis
dengan ukuran
sekitar 17x14x10 cm,
konsistensi padat, kenyal, berbatas
tidak tegas, tidak dapat
digerakkan,
terdapat nyeri
tekan
Vaginal Toucher
: 1. Vulvo vagina normal
2. Permukaan Portio licin, portio
ikut
bergerak saat
massa
digerakan.
3. Ostium Uteri Eksterna dan
Interna
tertutup
4. Uterus antefleksi
5. Adnexa normal dan kavum
douglas tidak
menonjol
6. Pelepasan: lendir ada, darah

Pemeriksaan USG

Tampak uterus membesar, terisi massa heterogen,adneksa

kiri dan kanan normal. kesan : mioma uteri

G. RESUME
Pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia dengan
keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 2 minggu yang
lalu. Perdarahan terjadi diluar siklus haid. Perdarahan
yang timbul bisa sedikit-sedikit maupun banyak dan
pasien harus mengganti pembalut 2-4 kali/hari. Darah
yang keluar berwarna merah segar dan tidak berbau,
volume sekitar 50 cc dan kadang-kadang bergumpal.
Selain itu pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah
yang dirasakan hilang timbul dan terdapat benjolan pada
perut dibagian tersebut. Pasien mengeluh kadang terasa
pusing, lemas dan juga mudah lelah. Pasien mengaku
selama ini tidak mengalami gangguan menstruasi, riwayat
penggunaan kontrasepsi (-), riwayat keputihan (-), riwayat

Pasien mempunyai 4 orang anak, riwayat abortus

(-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80
mmHg, HR 98 x/menit, reguler, RR 22x/menit, suhu 36,5
c, BB 60 kg, TB 162 cm. Pada status internus didapatkan
konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan ginekologis, pada
saat inspeksi tak tampak tanda peradangan, tak tampak
benjolan pada perut, perdarahan (+). Palpasi teraba
benjolan dengan ukuran sekitar 17x14x10 cm di
kuadran umbilikalis, konsistensi padat, berbatas tidak
tegas, tidak dapat digerakkan, terdapat nyeri tekan.
Pemeriksaan vaginal toucher didapatkan vulvo vagina
normal, permukaan portio licin, portio ikut bergerak saat
massa digerakkan, ostium uteri eksterna dan interna
tertutup, uterus antefleksi, adnexa normal dan kavum
douglas tidak menonjol, Pelepasan lendir ada, darah
tidak ada.

Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb =

3,9 (17/3/2014), Hb =7,2 (19/3/2014), Hb = 8,8
(20/4/2014), Hb = 11,5 (21/3/2014), Hb = 13,6
(25/3/2014), Hb = 11,5 (26/3/2014), pemeriksaan urin
makroskopis didapatkan blood dan hemoglobin 25/l
(+2), leukosit 25/l (+), pemeriksaan urin mikroskopis
didapatkan eritrosit 10-25, leukosit 5-10, dan epitel 1025.
H. DIAGNOSA BANDING
1. Mioma uteri
2. Adenomiosis
3.Tumor padat ovarium
4.Ca corpus
I. DIAGNOSA

J. TATALAKSANA
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. cefotaxim 1 gr/12 jam
Inj. kalnex 1 amp/8 jam
Transfusi 6 bag PRC
Tindakan pembedahan (TAH + BSO)
LAPORAN OPERASI
1. Siapkan informed consent
2. Pasien disiapkan di atas meja operasi dengan
posisi telentang lalu dilakukan spinal anestesi
3. Dilakukan disinfeksi pada dinding abdomen dan
lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
4. Dibuat insisi mediana pada abdomen, dibuka
lapis demi lapis sampai peritoneum
5.Peritoneum dibuka, tampak uterus yang
membesar dengan ukuran 20x20x15 cm

LAPORAN OPERASI
6. Tampak ovarium kanan dan kiri dalam batas normal
7. Ligamentum rotundum dan infundibulum dextra diklem dengan
tiga buah klem, digunting, dijahit double ligasi.
8. Identifikasi arteri uterina kanan, vasa uterina kanan diklem
dengan tiga buah klem, digunting, dijahit double ligasi, kontrol
perdarahan
9. Kemudian uterus dipotong sepanjang 1/3 proksimal serviks
10. Abdomen ditutup lapis demi lapis
11. kemudian luka dijahit dan ditutup dengan dressing
K. PROGNOSIS
Quo Ad vitam
Quo Ad functionam
Quo Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

Diagnosis banding
1. Mioma Subserosa
- Tumor ovarium yang solid
- Kehamilan uterus gravidarus
2. Mioma Submukosum
- Inversio uteri
3. Mioma Intramural
- Adenomiosis
- Khoriokarsinoma
- Karsinoma korpus uteri atau sarcoma ute

Thank You

Kingsoft Office
Make Presentation much more fun