Tinjauan Pustaka Persiapan Sebelum Pembedahan dan Teknik Anestesi pada Pediatrik Kaswlyan Adipradia Bagian lirnu Anestesi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjacjaran, Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung, Abstrak Persiapan pra bedah meliputi persiapan penderita, sarana untuk pemberian anestesia dan kamar bedah. Persiapan penderita diawali dengan penilaian pra bedah, perbaikan keadaan umum Seoptimal mungkin, persiapan psikologis dan kapan anak/bayi dipuasakan. Cara pemberian dan pemilihan obat premedikasi dan induksi disesuaikan dengan usia dan keadaan psikclogis anak/bayi agar tidak menimbulkan trauma psikis. Teknik anestesi pada anak/bayi disesuaikan dengan keadaan penderita dan sifatvickasi pembedahan. Dapat dipilih anestesi_ umum, regional atau Kombinasi. Selama peri-operatit dilakukan monitoring organ vital secara seksama dan penyulit yang timbul harus segera ditanggulangi. Pasca bedah: anak/bayi di rawat di ruang biasa atau di ruang intensif tergantung keadaan penderita {Buletin /KABI cabeng Jawa Barat 1997; 4(1): 18-28) Pendahuluan Penatalaksanaan anestesia pada pediatrik agak sedikit berbeda bila dibandingkan dengan pada dewasa, karena adanya perbedaan yang mendasar antara anak dan dewasa. Perbedaan tersebut mengenai anatomi, fisiologi, farmakologi dan psikologi disamping prosedur pembedahan yang dilakukan pada golongan pediatrik.'?° Walaupun terdapat perbedaan yang mendasar tetapi prinsip utama suatu penatalaksaan anestesia yang baik yaitu kewaspadaan, keamanan, kenyamanan dan perhatian yang seksama baik pada anak maupun pada dewasa adalah sama. Dari beberapa tahapan penatalaksanaan anestesia pada pediatrik tahapan evaluasi dan persiapan pra-bedah serta tahapan premedikasi - ——— 15induksi merupakan tahapan yang sangat menentukan untuk keberhasilan pemberian anestesi pada bayi dan anak.’ Pada makalah ini akan dibahas mengenai persiapan pra bedah, premedikasi & induksi dan teknik anestesi pada pediatrik. Persiapan pra bedah/anestesi Evaluasi penderita Dimulai dengan kunjungan pra anestesi yang bertujuan untuk mengadakan penelitian terhadap penderita agar dapat lebih memahami keadaan penderita baik mengenai penyakit bedah maupun _ penyakit sistemik lainnya.* Dengan demikian dapat direncanakan teknik anestesia dan perawatan perioperatif yang tepat sehingga angka kejadian atau kematian dapat ditekan. Selain itu dengan kunjungan dan evaluasi pra bedah dapat ditentukan pula perkiraan penyulit atau risiko yang mungkin timbul dan perlu diterangkan dan dipahami oleh pihak keluarga (“Informed Consent”) Pada saat kunjungan pra bedah, dilakukan: **” A. Anamnesa/Hetero-anamnesa, mengenai ™ Kesehatan ibu saat mengandung, termasuk kebiasaan minum alkohol, merokok, kebiasaan makan obat-obatan dan riwayat serangan penyakit viral. @ =Umur dan berat badan kehamilan ™@ Kejadian dan proses saat persalinan termasuk nilai APGAR dari bayi. Perawatan di rumah sakit baik ibu maupun anak Pengalaman pembedahan yang lalu (bila pemah) Riwayat adanya allergi, asthma bronkhiale dan penyakit-penyakit lainnya atau kelainan ,bawaan, riwayat penyakit infeksi saluran nafas terutama bagian atas akhir-akhir ini B. Pemeriksaan fisik, meliputi : @ Keadaan umum : kesadaran, tonus otot, warna kulit & konjunctiva, ukuran dan bentuk kepala, dan tanda-tanda kelainan bawaan lainnya. 16@ Tanda-tanda vital - Nadi, nafas dan Tekanan darah, Tinggi dan Bedat badan. @ Keadaan gigi geligi , bentuk leher, lidah dan adanya anomali kraniofacial ™@ Sistem pernafasan mulai dari hidung sampai dengan paru-paru. Adanya penyakit saluran nafas kronis atau asthma bronkhiale menyebabkan jalan nafas menjadi lebih peka sehingga mudah terjadi spasme atau bronkhial pada saat induksi. @ Keadaan sistem kardiovaskuler : bunyi jantung/murmur atau adanya tanda-tanda kelainan jantung bawaan lainnya. ™@ Pemeriksaan neurogenik - tonus otot, refleks, atau kelainan Jainnya. ™@ Keadaan hidrasi, vena-vena _perifer, diuresis dan kehangatan ‘ujung-ujung ekstremitas. C. Pemeriksaan laboratorium Melalui pemeriksaan urine dan hematologi rutin termasuk diagnostik kecurigaan adanya penyakit hamatologi. Pemeriksaan laboratorium lainnya, foto toraks, elektrolit, anatisa gas darah, elektrokardiografi dan test faal paru atau test lainnya selalu berdasarkan atas indikasi. D. Konsultasi dengan bagian lainnya Terutama dengan Bagian Kesehatan Anak, dimaksudkan untuk penilaian keadaan penderita terutama mengenai keadaan/fungsi kardiopulmonal termasuk “reserve” atau cadangan kedua organ utama tersebut. Persiapan Fisik Penderita Setiap penderita yang direncanakan untuk pembedahan elektifterencana maupun bedah emergensi/darurat harus dipersiapkan keadaan umumnya seoptimal mungkin sesuai dengan waktu yang tersedia. Untuk pembedahan elektif perbaikan keadaan umum dan penyakit lain yang menyertainya dapat dilakukan dalam jangka waktu cukup. Anak terutama bayi harus “sehat”, tidak dalam keadaan menderita penyakit saluran nafas atas walaupun ringan (flu, demam, rhinitis, batuk dan lain- 17lain), karena anak terutama bayi bemnafas hanya lewat hidung (“nasal breathers”). Keadaan hemoglobin lebih dari 10 gr%, gizi cukup dan suhu penderita tidak melebihi 37,5° C. '** Pada kasus bedah darurat persiapan yang seksama terutama ditujukan untuk menstabilkan sistem pernafasan, kardiovaskuler, suhu badan dan fungsi metabolik bayi atau anak. Stabilisasi fungsi vital meliputi : membersihkan dan koreksi sumbatan jalan nafas (A = Airway, tetapi oksigen untuk menjaga PaO2 minimal antara 50-70 mmHg. (B = Breathing Support), membuka jalan vena dengan pemasangan kanul plastik/vena seksi, koreksi dehidrasi/hipovolemia dengan infus Ringer ‘Laktat, “Fresh frozen plasma”, Albumin atau darah segar, koreksi asidosis metabolik. Tindakan lainnya berupa dekompresi isi lambung, penghangatan badan dan koreksi hipoglikemia (yaitu, bila kadar gula darah < 30 mgr%) dekstrose 5% dalam 0.225% NaCl. Semua penderita yang akan mengalami pembedahan elektif harus dipuasakan dengan tepat seperti pada tabel di bawah ini agar tidak terjadi dehidrasi dan hipoglikemia. Tabel (NPO), Usia_____Susu/makanan padat_~ air bening ( gula) “<6 bulan 4jam 2jam 6 - 36 bulan 8 jam 2jam > 36 bulan § jam. 2 jam Persiapan psikologis "*” Rasa “takut” misalnya terhadap dokter, jarum suntik, masker dan tindakan pembedahan & anestesia merupakan sesuatu hal yang wajar bagi anak-anak dan sifat demikian bukanlah tergolong abnormal. Derajat perubahan perilaku pada anak ditentukan oleh tiga faktor :: a. Usia: Bayi dibawah usia 6 bulan tidak sulit dipisahkan dari orang tuanya dan mudah dapat “menerima orang baru”, Bayi 6-12 bulan sudah mulai memperlihatkan adanya pethatian terhadap lingkungan. Perasaan takut atau cemas sudah mulai timbul dan perpisahan dengan kedua orang, tuanya akan menimbulkan masalah tersendiri. Anak balita/pra sekolah 18tingkah lakunya seringkali menyulitkan. Anak seusia ini kemampuan dalam pertimbangan dan mekanisme pertahanan dirinya belum berkembang sempurna sehingga sangat peka terhadap keadaan rasa sakit berpisah dari orang tua dan keluarga, atau lingkungan dan cemas sekali apabila ada perubahar/kehilangan pada anggota tubuhnya. Tidaklah mengherankan apabila anak balita ini sering rewel, tidak kooperatif dan sulit diatur. Anak usia sekolah (6-12 tahun) ditinjau dari sudut pandang psikologis sudah merupakan seorang “dewasa kecil” walaupun rasa takut, cemas dan khawatir menghadapi anestesia dan pembedahan masih tampak menonjol tetapi pada umumnya dapat kooperatif. b. Respons emosi anak c. Latar belakang etnik dan keluarga. Berdasarkan perkembangan psikologis tersebut maka seorang dokter spesialis anestesiologi haruas mampu bertindak bijaksana, mampu berkomunikasi dengan anak dengan memskai bahasa yang mudah dimengerti oleh anak sehingga terjadi hubungan baik antara anak dan dokter. Peralatan Anestesia"** a. Sistema anestesia “Semiclosed circuit” yang biasanya digunakan untuk orang dewasa tidak bisa digunakan untuk bayi, sebab dapat menambah uang mati (“dead space”), meningkatkan kerja pernafasan dan volume rangkaian sistema yang besar merupakan “reservoir” gas anestesia. Ada tiga sistema yang sering dipilih untuk anestesia pada pediatrik yaitu Sistema Sirkel (Circle breathing system), Ayre’s T-piece (Jackson Rees modification of the Ayre’s T-piece) dan sistema Bain. Untuk anak < 10 kg sering digunakan sistem yang “non rebreathing” dengan sirkit terbuka seperti Mapleson D circuit. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu : © Untuk mencegah “rebreathing” maka aliran gas harus 2-2,5 x volume ekspirasi semenit (volume semenit = volume tidal x frekuensi nafas). Atau secara kasar 10 ml x berat badan (kg). 19Bila dipasang kapnografi maka adanya rebreathing mudah diketahui dan hiperventilasi berlebihan dapat dihindari. Penting sekali digunakan alat untuk menghangatkan dan melembabkan udara/gas yang diinspirasi. Balon “reservoir” harus dipilih yang sesuai : sebagai patokan untuk bayi dibawah 1 tahun (= 500 ml), 1-3 tahun (=1000 ml) dan diatas 3 tahun (=2000 ml). Untuk anak > 10-12 kg bisa digunakan sistema 'semi-closed circuit absorber” dengan mengganti pipa “cuorugated” (pipa harmonika) yang berdiameter kecil. Peralatan jalan nafas Sungkup muka khusus (warna, bentuk, aroma menarik bagi anak) dengan ruang mati minimal. Mayo Laringoskop * pegangan atau “handle” umumnya ramping *“blade” untuk anak <5 tahun biasanya lurus (Miller), ‘Ukuran blade : Neonatus > Miller 0 6-8 bulan => Miller 1 9-24 bulan ~> Wis-Hipple 1,5 2-Stahun > Miller 2 > 55 tahun -> Macintosh 2 (“blade” bengkok) Pipa endotrakhea * Untuk anak <6 bulan, pipa endotrakhea yang digunakan umumnya jenis polos (tanpa balon) * Sebagai pegangan ukuran pipa ET yang hams disediakan sbb : Bayi prematur > ET 2,5-3.0 Bayifullterm > ET3,0 Bayi 6-12 bulan > ET 3,5 Bayi 12-20 bulan => 4,0 Bayi 2 tahun 345 Anak >2tahun -> 16+ usia (tahun) 4 20Monitoring 1. Stetoskop prekordial atau oesophageal merupakan alat monitor sederhana tetapi paling utama dan akurat untuk pemantauan denyut jantung dan pernafasan 2. Pulse oksimetri, digunakan untuk mengetahui saturasi oksigen dan juga denyut nadi. Dipasang pada jari atau cuping telinga. 3. Kapnografi digunakan terutama untuk mengetahui adanya rebreathing atau hiperventilasi 4, Elektrokardiografi “Chest piece” yang terpasang mungkin dapat menyita tempat dibadan bayi/anak 5. Suhu sangat penting pada neonatus. Diukur lewat nasal, oesophageal atau rektal. 6. Diuresis diukur dengan menampung urine . Normal 0,5-1 ml/Kg BB/jam. Persiapan kamar bedah "** Pada saat anak/bayi masuk kamar bedah suhu dalam kamar sebaiknya sekitar 28-32°C. Meja operasi diberi alas/selimut penghangat yang mudah dikendalikan agar bayi tidak mengalami hipotermi. “Servocontroled radiant warmer” dengan monitoring ketat akan dapat memelihara suhu bayi selalu hangat dimana suhu kulit tidak melebihi 39°C. Faktor lain yang harus memperhatikan untuk menghindari hipotermi antara lain gas yang diberikan selain lembab juga hangat. Demikian juga cairan atau darah sebelum diberikan sebaiknya dihangatkan dulu. Teknik Anestesia (umum) Premedikasi***”? Pemberian premedikasi pada pediatrik sangat beraneka ragam bahkan seringkali premedikasi tidak harus diberikan pada neonatus, bayi, pasien rawat jalan dan anak yang sudah besar, kecuali bayi/neonatus dengan kelainan jantung. 21Tujuan utama pemberian premedikasi pada pediatrik yaitu untuk menghilangkan atau mengurangi trauma psikis akibat stress anestesi dan pembedahan. Premedikasi dapat diberikan secara oral (yang paling dianjurkan), parenteral rektal dan nasal, kedua terakhir ini disebut juga pra induksi. Beberapa obat pilihan premedikasi yang paling disukai antara lain —__ Oba“ Khasiat""“dosisKg8B ~~ Pemberian S. atropin. anti kholenergik 0,01 - 0,02 mg E.mforal/i.v. Diazepam sedatif 0,2 -0,3 mg orai/rektal Midazolan Sedatif 0,5 -1,0 mg oral/rektal Pethidin narkotik img oral/i.m. Induksi*"° Induksi pada pasien pediatrik dapat dilakukan dengan tiga cara. 1. Inhalasi a. Pada bayi usia dibawah 6 bulan induksi dilakukan dengan cara menempelkan sungkup muka yang sesuai dimuka bayi, kemudian dialirkan gas N;0/02 dan gas volatil. Sebelumnya stetoskop sudah ditempelkan di dada kiri bayi untuk monitoring denyut jantung dan pernafasan. b. Pada bayi usia 6 bulan - 5 tahun setelah diberikan premedikasi per oral atau rektal kemudian dilakukan induksi_metode “Steal induction”, > sungkup muka dipegang di depan muka anak dan kemudian dialirkan N20/02 dosis rendah (low flow). Selanjutnya dialirkan pula gas anestesi volatil (misal halothane) dengan dosis 0,5 vol % yang dinaikkan secera bertahap setiap 0,5% sampai maksimal 4,0 vol %. Bila refleks bulu mata hilang sungkup muka baru diletakkan secara hati-hati ke muka anak tanpa mengganggu irama nafas. Sewaktu induksi sebaiknya dokter anestesi berceritera sambil mengelus muka anak agar perhatian anak tidak tertuju pada tindakan anestesi. c. Pada anak usia diatas 5 tahun dengan atau tanpa pemberian Premedikasi dilakukan induksi metode “Single breath induction”. Sirkit anestesia yang telah dipersiapkan diisi gas N,0/02 (perbandingan 3 : 1)dan ——— Eee es eh Kperandingan 3 bdan 22gas volatil (misal halothane dosis tinggi yaitu 4 vol %). Ujung sirkit ditutup agar tidak keluar. Anak disuruh menarik nafas dalam kemudian disusul ekspirasi maksimal. Pada akhir ekspirasi, atau inspirasi lagi ip muka langsung dilekatkan di muka anak ‘setelah tutup sirkit dibuka terlebih dahulu. Biasanya anak akan tertidur 30-60 detik kemudian. Pada beberapa anak kadang-kadang cara ini dilakukan berulang- ulang. Bila anak menjadi gelisah atau tidak kooperatif maka sebaiknya cara induksi harus diubah yaitu segera melakukan induksi secara perenteral (intravena) d, Cara lain induksi pada anak yang kooperatif dapat dipilih metode “Slowinhalation induction”. Kepada anak terlibih dahulu diperlihatkan bagaimana cara bernafas lewat sungkup muka. Sungkup muka yang dipakai sesuai dengan pilihan anak mengenai warna, bentuk dan aroma. Sambil mendengarkan ceritera anak disuruh mulai bernafas lewat sungkup muka yang telah dialiri gas anestesi mulai dari dosis rendah kemudian dinaikkan secara bertahap sampai anak tertidur (refleks bulu mata hilang) I. Intramuskulus Bagi anak yang tidak kooperatif sebaiknya dipilih cara induksi lewat intramuskulus dengan ketamin dosis 4-10 mg/KgBB. Anak akan mulai tertidur 2-5 menit setelah suntikan. Sebaiknya bersama ketamin diberikan pula (bersama-sama) sulfas atropin 0,02 mg/KgBB atau glycopyrrolate 0,01 mg/KgBB (atau diazepam 0,2 mg/KgBB) untuk mengurangi delirium pasca anestesi. IL. Intravena Anak besar dan atau kooperatif dimana pemasangan kateter vena (venocath/abbocath atau wing-needle) tidak sulit maka dapat dipilih metode induksi intravena dengan pentothal 2,5-5% dosis 4-6 mg/KgBB. 23Anesthesia Intubasi ET Pemasangan pipa endokrakheal (ET) bisa lewat oral (paling banyak) atau lewat nasal (harus atas indikasi kuat karena bisa merusak mukosa hidung dan menimbulkan perdarahan). Cara Intubasi ET 1. “Awaked intubation”, dilakukan pada bayi usia < 30 hari keadaan umum jelek keadaan gawat puasa tidak cukup/bahaya aspirasi perkiraan intubasi sulit 2. Intubasi ET dengan induksi inhalasi terlebih dahulu, sampai anestesi dalam. Atau setelah pasien tertidur kemudian diberi pelemas otot non- depolarizer (suksinil kholin dosis 1-1,5 mg/KgBB) i.v. atau im. 3. Intubasi ET secara biasa yaitu induksi dengan obat anestesi intravena disusul obat pelemas otot golongan non-depolarizer atau depolarizer. 2,6,8 Terapi Cairan’ Pemasangan kateter vena (venocath/abbocath/jarum sayap dll) pada bayi/anak mungkin akan mengalami kesulitan akibat : 1. Sulit mencari pembuluh darah vena (misal bayi gemuk, kasus dengan dehidrasi dll) 2. Anak tidak kooperatif (umumnya anak-anak balita) Upaya untuk mengatasi kesulitan tersebut antara lain : 1. Bayi/anak ditidurkan “terlebih dahulu dengan” anestesi inhalasi. 2. Anak dibujuk terlebih dahulu, cari pembuluh darah vena yang memungkinkan, lalu “dibendung” dan ditepuk-tepuk sampai vena “nampak” disemprot chlorethyl dan ulas alkohol baru ditusuk, 3. Pemasangan kateter vena dilakukan oleh yang sudah terampil dan penuh kesabaran. Cairan kristaloid yang diberikan adalah N4 (NaCl 0,225% dalam dekstrosa 5%) atau ringer laktat. 24Perkiraan volume darah (EBV = estimated blood volume) : EBV neonatus = 90 ml/KgBB bayi sampai | tahun = 80 ml/KgBB anak > | tahun = 70 ml/KgBB Perkiraan jumlah sel darah merah (ERCM) = estimated red cell mass) ERCM = EBV x hematokrit 100 Acceptable red cell loss (ARCL) = ERCM - ERCMsy (ERCM pada hematokrit 30%) Acceptable blood loss (ABL) = ARCL x 3 Prinsip terapi cairan/transfusi : 1. Bila kehilangan darah kuran dari 1/3 ABL (kehilangan darah masih bisa ditolerir) maka penggantian darah yang hilang cukup dengan larutan Ringer-laktat 2. Bila kehilangan darah melebihi 1/3 ABL maka penggantian darah yang hilang dengan larutan koloid (albumin 5%) 3. Bila kehilangan darah melebihi ABL yaitu sekitar > 10% EBV maka harus diberikan transfusi darah atau PRC (Packed Red Cell) ditambah koloid dalam volume yang sama, 4. Disatu pihak kehilangan darah pada bayi atau anak sulit diukur dengan pasti sedangkan dilain pihak kehilangan darah sedikit saja sudah akan dapat menimbulkan gangguan. Oleh sebab itu dalam menghadapi perdarahan pada bayi atau anak perlu perhitungan yang tepat antara lain selain memperhatikan © keadaan umum juga pengukuran/pemeriksaan hematokrit agar pemberian transfusi darah tepat pada waktunya. Perkiraan defisit cairan (estimated fluid defisit = EFD ~ kebutuhan harian cairan per jam kali jam lama puasa. Defisit ini pada kasus berat mutlak harus diganti yaitu % defisit diberikan dalam watu | jam pertama dan sisanya diberikan dalam waktu 1-2 jam berikutnya. Bila ada tanda- tanda kehilangan cairan lewat rongga ketiga maka penggantian sekitar 10 m/KgBB/jam dengan larutan ringer laktat atau NaC! fisiologis. 25Kebutuhan_harian cairan Berat badan (Kg) __ Kebutuhan cairan per jam 0-10 4mi 10-20 40 + 2 mV/KQBB di atas 10 Kg > 20 60 + 1 mI/KQBB di atas 20 Kg Rumatan/Pemeliharaan Anestesia‘** Pada umumnya obat anestesia yang diberikan : N20/02 ditambah dengan halothane, desflurane, ethrane atau isolflurane —_ sebagai “supplement” ditambah pethidin atau fentanyl sebagai analgetika dan obat pelumpuh otot golongan non depolarizer (pengkuronium, norcuron atau tracurium) Halothane dan desflurane merupakan obat pilihan yang banyak dipakai pada anestesia pediatrik karena “taste” atau aromanya yang dapat diterima oleh anak. Pada kasus tertentu N20 tidak dapat digunakan karena gas ini selain dapat mendepresi miokard juga dapat berdifusi kedalam rongga traktus digestivus sehingga usus dan lambung bisa menggembung dengan segala efek sampingnya, Pernafasan pada umumnya dilakukan dengan nafas kendali terutama pada operasi besar atau khusus dan lama. Selama pemeliharaan anestesi, pemantauan/monitoring organ- organ vital harus dilakukan secara seksama dan penyulit yang timbul harus segera diatasi. Perdarahan yang melebihi 10% EBV hamus segera diganti Pasca bedah 1, Ekstubasi ET dilakukan setelah dinilai tidak ada gangguan_respirasi pada stadium II, penderita nafas spontan atau lewat stadium [I pasca bedah (bayi/anak sudah aktif /meronta-ronta, buka mata dll) untuk menghindari spasme laring. Bila timbul spasme laring lakukan ventilasi secara hati-hati dengan tekanan positif, berikan lindoksin (1-1,5 mg/KgBB) intravena atau subsinil kholin 0,25 mg/KgBB iv. disusul 26ventilasi kendali. Upaya lain untuk mencegah timbulnya spasme laring bayi/anak sebaiknya dimiringkan (posisi lateral) agar sekret tidak berkumpul di dapan pita suara. 2. Kadang-kadang timbul “croup” pasca intubasi- kerena adanya edema glottis atau trakhea sebagai akibat manipulasi traumatis saat intubasi pipa endoktrakhea, pipa endoktrakhea yang tidak cocok atau karena manipulasi orotrakheal. Bila terjadi demikian berikan deksamethason 0,1-0,5 mk/KgBB intravena (sebaiknya segera setelah ada perkiraan bakal timbul edema > sebagai pencegahan). Inhalasi nebulezer racemic epineftin (0,5 ml larutan 2,25% dalam 2,5 ml NaCl 0,9%). Awasi fungsi vital terutama pernafasan dan kesadaran. 4. Upayakan suhu bayi/anak hangat, jangan sampai timbul hipotermia dan berikan oksigen lewat sungkup muka atau kateter kecil per nasal/pipa endoktrakhea. Pantau terus saturasi 0. dengan menggunakan pulse oksimetri. 5. Defisit cairan atau darah segera ditanggulangi/diganti. Hati-hati jangan sampai timbul (“over loading”). we Anestesi Regional Anestesi regional pada anestesi pediatrik jarang dilakukan kecuali pada kasus-kasus tertentu dengan indikasi yang kuat dimana anestesia umum akan memberikan resiko yang besar (dibanding anestesi regional). Agar bayi/anak kooperatif maka seringkali diberikan ketamin intramuskular sebelum tindakan anestesi regional. Kesimpulan Anestesia pada pediatrik memang unik dan menarik karena agak berbeda dengan pada dewasa. Inti dari ilmu ini terletak pada pemahaman fisiologi, anatomi, farmakologi dan psikologi anak. Persiapan pra-anestesi yang baik serta induksi yang lembut dan lancar merupakan kunci keberhasilan pada praktek penatalaksanaan anestesia pada pediatrik. 27Kepustakaan 1, Mancuso TJ. Pediatric Anesthesia. In: Berry AJ, Knes GB (eds.). Anaesthesiology. Williams. and Wilkins ,1995. Gregory GA. Pediatric Anesthesia. In: Miller RD (Ed.), Anesthesia. 2%ed Churchill Livingstone, 1986. Stoelting RK, Miller RD. Basic of Anesthesia. Churchill Livingstone - 1984 ‘Smith RM. Anesthesia for infant and children 4*ed.. The CV Mosby Company 1980. ‘Gurkowski MA. Preoperative Evaluation in Clinica! Manual of Pediatric Anesthesia. Rasch DK, Webster DE (Eds). Mc. Graw-Hill Intemational, 1994. Morgan HA, Anesthesia for Pediatric Surgery. In: Devison JK, Eckhardt lll WF, Perese DA (Eds). Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussets General Hospital. 4” ed, Little Brown and Company, 1993, 7. Mather SJ, Hughes DGA. Handbook of Pediatric Anaesthesia. Oxford University Press, 1991. 8, Lofiness SL. Pediatric Anesthesia. In: Waugaman WR, Garde JF (Eds}. Principles and Practice of Nurse Anesthesia. Appleton & Lange 1988. 9. Steward DJ. Manual of Pediatric Anesthesia. 2%ed, Churchill Livingstone - 1985, 10. Kaswiyan A. Premedikasi dan Induksi pada anak. Makalah pada KPPA FKUI Jakarta 6 1980. ween = 28