Jenis daging yang dimakan : ( bisa dipilih lebih dari satu )

Ikan segar

Telur ayam kampung

Ikan asin

Telur ayam ras

Ayam ras

Daging sapi/ bakar/ panggang

Ayam kampung

Daging rebus

Daging sapi/kerbau

Daging dendeng

Daging babi

Daging ayam

Daging kambing
Bila makan daging, dari mana daging tersebut didapat ?
(bisa dipilih lebih dari satu)
Daging yang berasal dari peternakan
Daging yang berasal dari peternakan dan diternak sendiri
Daging impor
Daging lokal
Daging yang dibeli dipasar
Daging yang dibeli di restoran cepat saji (junk food)
Dll : ..................................................................................... (uraikan)
Bila makan daging yang dibeli direstoran cepat saji (junk food), berapa sering pergi
makan di restoran cepat saji tersebut ? ( tidak usah diisi bila tidak pernah makan
daging di restoran cepat saji )
1 3 kali seminggu
>3 kali seminggu
1 kali sebulan
2 kali sebulan
Tidak pernah
Sekali sekali
Setiap kali

(pertanyaan ini han ya dijawab bila memilih opsi sekali-sekali atau sering)
Sudah berapa lama mengkonsumsi makanan pedas ?
<1 tahun
1-2 tahun
>2 tahun
5. kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asam/kecut/ mengandung asam cuka,
dll ?
Tidak pernah
Sekali-sekali
Setiap kali
(pertanyaan ini hanya diisi bila memilih opsi sekali-sekali ata sering)
Sudah berapa lama mengkonsumsi yang asam/kecut/mengandung cuka, dll ?
<1 tahun
1-2 tahun
>2 tahun
6. Kebiasaan mengkonsumsi jamu-jamuan ?
Ya

Tidak

Jika menjawab ya, apa jenis jamu-jamuan yang dikonsumsi ?

Jamu tradisional yang dibuat sendiri
Jamu tradisional yang diproduksi oleh pabrik
Dll .................................................................................(jelaskan)
Sudah berapa lama mengkonsumsi jamu-jamuan tersebut ?
<1 tahun

1-2 tahun

>2 tahun

7. Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang dipanaskan berulang-ulang

Tidak pernah
Sekali-sekali
Setiap kali

Sudah berapa lama mengkonsumsi makanan yang dipanaskan berulang-ulang ?

<1 tahun

1-2 tahun

>2tahun

b. Riwayat merokok (dipilih salah satu)

Tidak pernah merokok
Pernah merokok, sekarang berhenti merokok
Sudah berapa lama berhenti merokok ? ............. tahun (harus diisi)
Sampai sekarang merokok
Sudah berapa lama merokok ? .................. (harus diisi)
Kalau sampai sekarang merokkok, berapa batang rokok/hari ?
1-5 batang/hari
(dipilih salah satu)

6-10 batang/hari
11-20 batang/hari
>30 batang /hari

c. Riwayat konsumsi alkohol

tidak mengkonsumsi alkohol

sekali-sekali
sering

(pertanyaa ini hanya dijawab bila memilih opsi konsumsi alkohol sekali-sekali atau
sering)
Bila konsumsi alkohol, sudah berapa lama ? ................................tahun
Berapa banya konsumsi alkohol ?

1 gelas/hari
>1 gelas/hari

Jenis alkohol yang dikonsumsi (bisa dipilih lebih dari satu)

Beer

Sopi/tuak

Red wine

Ballo/saguer

White wine

Minuman tradisional hasil fermentasi

Alkohol hasil fermentasi beras

Dll .......................... (tuliskan)

Alkohol hasil fermentasi buah anggur-buah lain

j. kebiasaan olah raga

(tidak diisi bila berolahraga kurang dari 20 menit dan atau tanpa disertai keringat)
Jogging, naik sepeda, berenang, dan lain lain) (dipilih hanya I jawaban)
Tidak Pernah

3-4 kali/minggu

<1 kali/minggu

5-7 kali/minggu

1-2 kali/minggu

>7 kali/minggu

4. Laboratorium (harus diisi)

CEA

Colon In Loop

: ........................................

:Kesan ...................................................................
...............................................................................
...............................................................................

CT Scan Abdomen

: Kesan ..................................................................
................................................................................

Kolonoskopi

: Kesan ............................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

Foto thorax x-ray

: metastasis ke paru
Metastasis ke tulang

Dan lain lain

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

: ..................................................................(tuliskan)

c. Tumor marker (harus diperiksa)

CEA Preoperasi

: .......................................................

CEA post operasi

: .......................................................

C 19-9

: .......................................................

7. Tindakan Operasi (dipilih salah satu)

Hemikolektomi kanan

Low Anterior Reseksi

Hemikolektomi kiri

Reseksi abdominoperineal

Transversal kolon

Kolostomi

Sigmoidektomi

Prosedur Hartmann

Reseksi anterior

Dan lain-lain : ......................(tuliskan)

8. Jenis tindakan operasi :

Elektif

Emergensi

9. Lama tindakan operasi :

Kurang dari 1 jam

1-2 jam
>2 jam

10. Diagnosis paska operasi

: ...............................................................................
(harus diisi setelah tindakan operasi)

11. Lokasi Tumor

(dipilih salah satu dan diisi setelah tindakan operasi)

Caecum

Rektosigmid

......

...............

Kolon transversum

Rektum 1/3 tengah

Kolon kiri

Rektum 1/3 distal

Sigmoid

Anorektal

12. Staging paska operasi (harus diisi)

pTNM : T ....... / N....... / M...... (lihat keterangan )
13. Patologi anatomi (harus diisi)
Histopatologi
Diferensiasi

: ........................
: ........................

Grading

: ........................

14. Biologi Biomolekuler : (bila ada)

K-RAS

: .............................................................................

P53

: .............................................................................

HATH I

: .............................................................................

IHC (imumuno histochemistry)

EGRF : .........................................
VEGF : .........................................

Dll : ....................(tuliskan)

15. Temuan Duranic Operasi : (bisa dipilih lebih dari 1)

Metastase ke hati
Metastase kelenjar getah bening
Infiltrasi tumor ke jaringan sekitar
Tidak ditemukan metastasis
Dll :

...................................................................(tuliskan)

16. Penyulit / Komplikasi :

Perforasi
Obstruksi
Perdarahan
Tidak ada penyulit diatas
17. Kemoterapi

Diberikan

Tidak diberikan