Emergency Nursing

Universitas Brawijaya Malang

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

No.Medical Record

Tanggal

Nama

Tgl lahir
/ /

Alamat

Usia
Agama

Waktu kedatangan :

Waktu diperiksa :

Kecelakaan :
ya tidak
Tempat & waktu :

Penyakit :
ya tidak
sejak :

Sex
pria
wanita
Jenis pembayaran

Tipe kedatangan :
ambulans polisi sendiri
kendaraan umum lain2:

Diantaroleh:
keluarga
polisi
datangsendiri
lain2
:_________
Informasi di peroleh dari : pasien keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________
TRIAGE
jam :
TB :
Cm BB :
Kg

Kategori triase :P1

Kondisikedatangan
sadar rangsang verbal
rangsangnyeri tidak sadar

P2 P3

Keluhan utama

Alcohol : ya tidak
tidak
Perokok : ya tidak

Riwayat kesehatan : (SAMPLE)

Riwayat penyakit keluarga :

Jam

BP
/

HR(x/min)

Resp(x/min)

SaO2 (%)

Temp.
..C
axPR
oral

AIRWAY
paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi
BREATHING/pernafasan
Suaranafas :
Jelas/bersih ____ka/____ki
ada
tidak
Ronchi
____ka/____ki
normal lambat
Wheeze
____ka/____ki
retraksi dangkal
Creckels
____ka/____ki
cepat batuk
Absent
____ka/____ki
dalam stridor

Nyeri : ada tidak

Penyebab/pemulihan :

skalanyeri : (1-10)

Drug abuse ya

Status mental :
sadar penuh tidaksadar
respon thd verbal
respon thd nyeri
CIRCULATION
Nadi
ada tidak
Kualitas regular irregular kuat
lemah
CRT
< 2 dtk > 2 dtk
Kulit
normal lembab jaundice
kering/hangat panas dingin pucat
mottled sianosis
Membran mukosa kering lembab
Perkiraan kehilangan cairan :. ml
Output urin : ml .ml ..ml
1jam I
1jam II 1jam III
Jantung
Nyeri dada sekarang
ya tidak
menyebar tidak menyebar

Menyebarke :

Kualitas :
tajam tumpul
kram
diremas
terbakar tertusuk
tertekan kolik
hilangtimbul menetap

waktu nyeri : pelan tiba-tiba

pernah nyeri seperti ini sebelumnya
lama singkat

Denyut jantung regular irregular

Edema
ya tidak
Lokasi :

Lain-lain :

Emergency Nursing
Universitas Brawijaya Malang
Neurologi
Pupil PERL
GCS : ( ) mata (1-4)
Bicara : normal cadel afasia
Ukuran ____ka/____kikonstriksi ____ka/___ki
( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki
( )motorik (1-6)
Abdomen
Ekstrimitas
Genitourinary
lembut kaku distended injury
bisa menggerakkan semua ekstimitas
normal
guarding bruising benda menancap normal
deformitas
kesulitan BAK
Bisingusus : ada tidak
edema
disuria
Tenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ laserasi
hematuria
RLQ LUQ LLQ
abrasi
inkontinensia
Lain-lain :
lain-lain:
urgency
tidakmampu BAK
Fungsi pendengaran & telinga
Obstetric &Ginekologi
Nutrisi
normal
Gravid
abortus
baik
___________________
nyeri ___ka/___ki
obesitas
Perdarahan pervagina ya tidak
drainase ___ka/___ki
kurus
Vaginal discharge
ya tidak
tinnitus ___ka/___ki
penurunan progresif 10kg
Kontrasepsi : _________________
Lain-lain :
dalam 1bln
Menstruasi terakhir :___________
peningkatan progresif 10kg
Lain-lain :
dalam 1bln
Fungsipenglihatan
normal
Situasi kehidupan
Hambatan belajar
kabur
hidup sendiri
Mampu belajar ya tidak
Lain-lain :
bersama keluarga
tidakstabil

bersama
teman
emosional
Deficit kronis

rumah
perawatan/jompo
kognitif
buta amputasi AV Shunt Ka/Ki
homeless
pendengaran /bicara
tuli paralisis mastectomy
bahasa
Lain-lain:

Diagram

Dx. Medis

kode diagram
A: Abrasi
B: Bruise
BU : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
PU : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato,
amputasi,
perubahanwarna)
Tindakan

Pemeriksaan diagnostic
tidak ada
USG
darah lengkap
X Ray
BUN
MRI
enzim jantung
CT scan
elektrolit
lain-lain
glukosa
tes fungsi hati
gas darah arteri
alcohol dalam darah
HIV serologi
EKG
monitor jantung
oksmetri nadi
tes kehamilan
urinalisis
Dx. Keperawatan Tindakan
Evaluasi

Evaluasi

jam :

Emergency Nursing
Universitas Brawijaya Malang
MEDIKASI

PROSEDUR
orofaringeal airway
nasofaringeal airway
intubasi ETT
terapi oksigen
terapi nebulizer
CPR
IV fluid
DC shock

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
KRS
MRS pulang paksa meninggal
lain.

operasi

Nama & ttd perawat

terapi nasogastrik
kateter urin
kateter vena sentral (CVP)
perawatn Ob/Gyn ___________
perawatan orthopedic ________
terapitrombolitik
perawatan luka
lain-lain :

pindah ke ruang lain-

Nama & ttd dokter