LAMPIRAN I

KUISIONER
Perilaku Pengendalian Nyamuk DBD Di Keluarga Binaan
Di RT XX / RW XX Kampung XXX, Desa Pangkalan, Kecamatan Teluk
Naga, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten
Periode 14 Juni 2016 22 Juni 2016
I.

II.

Identitas Responden
a) Nama
b) Umur
c) Jenis kelamin
d) Status dalam keluarga
e) Alamat
f) Pendidikan terakhir
g) Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:

Pertanyaan

Perilaku Responden
1. Apakah anda sering menguras tempat penampungan air atau bak mandi?
a. Ya
b. Kadang kadang
c. Tidak
2. Apakah anda sering menutup tempat penampungan air atau baak mandi?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
3. Apakah anda sering membuang sampah pada tempatnya dan mengubur sampah yang
dapat menampung air hujan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
4. Apakah anda sering menaburkan Abate pada penampungan dan bak mandi?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
5. Apakah anda menggunakan kawat kasa pada ventilasi rumah?
a. Ya
b. Kadang-kadang

c. Tidak
6. Apakah anda sering menggunakan kelambu pada saat beraktifitas atau istirahat?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
7. Apakah anda sering menggunakan lotion anti nyamuk pada saat beraktifitas atau
istirahat?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
8. Apakah anda menggunakan penangkal nyamuk elektrik di rumah?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
9. Apakah anda meletakan obat penangkal nyamuk jenis apapun dari jangkauan anakanak?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
Pengetahuan
1. Bagaimana cara penularan penyakit DBD?
a. Melalui nyamuk Aedes aegypti
b. Bersentuhan
c. Air liur
d. Udara
2. Apa yang dimaksud dengan 3M plus?
a. Upaya dalam membunuh kuman penyakit
b. Upaya makan makanan bergizi
c. Upaya dalam menabung
d. Upaya dalam memberantas nyamuk DBD
3. Apa saja upaya 3M plus?
a. Menabung, Menyimpan, dan Menjual
b. Menguras, Menutup, dan Mengubur serta salah satunya menggunakan anti
nyamuk
c. Melihat, Mendengar dan Memantau
d. Menguras, Mengisi dan mengubur
4. Bagaimana cara menangkal nyamuk DBD?
a. Menggunakan lotion anti nyamuk saat beraktifitas dan istirahat
b. Makan makanan yang sehat dan bergizi
c. Cuci tangan dengan sabun
d. Menggunakan masker
5. Bagaimana cara menangkal nyamuk DBD di rumah?
a. Menggunakan kelambu, kawat kasa, dan menghindari pakaian yang digantung
b. Menggunakan kelambu, menyediakan jamban
c. Memasang obat nyamuk bakar dekat dengan anak-anak

d. Menyemprot obat nyamuk semprot dekat dengan makanan

6. Bagaimana cara mencegah jentik nyamuk pada penampungan air atau bak mandi?
a. Menaburkan garam pada tempat penampungan air
b. Menaburkan abate, dan menutup tempat penampungan air
c. Menyemprot obat nyamuk
d. Menaburkan detergen pada tempat penampungan air

Sikap

1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.

SANGAT
SETUJU

SETUJU

TIDAK
SETUJU

SANGAT
TIDAK
SETUJU

SANGAT
SETUJU

SETUJU

TIDAK
SETUJU

SANGAT
TIDAK
SETUJU

Menaburkan abate pada bak mandi dapat

mencegah jentik nyamuk
Menutup tempat penampungan air dapat
mencegah jentik nyamuk
Saya akan membuang atau mengubur
sampah yang dapat menjadi sarang
nyamuk
Saya akan menggunakan lotion anti
nyamuk pada saat beraktifitas dan
istirahat
Menggunakan obat nyamuk bakar atau
semprot yang dekat dengan anak-anak,
sangat berbahaya bagi kesehatan
Memasang kelambu atau kawat kasa
pada ventilasi rumah dapat menangkal
nyamuk DBD
Keyakinan

1
.
2
.
3
.

Fogging (Pengasapan) dapat membunuh

semua nyamuk DBD
Memasang obat nyamuk saja dapat
memberantas sarang nyamuk
Menggunakan obat nyamuk bakar dan
semprot sudah sangat aman

Lingkungan Responden
1. Apakah dilingkungan sekitar anda ada yang melakukan upaya 3M plus?
a. Ya
b. Tidak tahu
c. Tidak
2. Apakah dilingkungan sekitar anda ada yang menggunakan kelambu atau kasa pada
ventilasi rumah?
a.
Ya
b.
Tidak tahu
c.
Tidak
3. Apakah ada banyak tempat penampungan air atau genangan air yang dapat menjadi
sarang nyamuk di lingkungan anda?

a. Ya
b. Tidak tahu
c. Tidak
Sarana dan Prasarana
1.Apakah terdapat warung yang menjual lotion anti nyamuk atau penangkal nyamuk
lain?
a. Ya
b. Tidak
2.Apakah di puskesmas anda dapat mendapatkan abate secara mudah?
a. Ya
b. Tidak
3.Apakah di lingkungan anda terdapat petugas yang memantau jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak

LAMPIRAN II
SKORING KUISIONER
Perilaku Pengendalian Nyamuk DBD Di Keluarga Binaan
Di RT XX / RW XX Kampung XXX, Desa Pangkalan, Kecamatan Teluk
Naga, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten
Periode 14 Juni 2016 22 Juni 2016

ASPEK PERILAKU
Nilai tertinggi 18
1

Untuk pertanyaan no.1 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

2

Untuk pertanyaan no.2 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

3

Untuk pertanyaan no.3 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

4

Untuk pertanyaan no.4 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

5

Untuk pertanyaan no.5 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

6

Untuk pertanyaan no.1 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

7

Untuk pertanyaan no.2 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

8

Untuk pertanyaan no.3 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

9

Untuk pertanyaan no.4 apabila menjawab :

a

Mendapatkan poin 2

Mendapatkan poin 1

Mendapatkan poin 0

Tidak menjawab mendapatkan poin 0

II

ASPEK PENGETAHUAN RESPONDEN

Nilai tertinggi 12
1. Untuk pertanyaan no.1 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 0
c. Mendapatkan poin 0
d. Mendapatkan poin 0
2. Untuk pertanyaan no.2 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 0
b. Mendapatkan poin 0
c. Mendapatkan poin 0
d. Mendapatkan poin 2
3. Untuk pertanyaan no.3 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 0
b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 0
d. Mendapatkan poin 0
4. Untuk pertanyaan no.4 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 0
c. Mendapatkan poin 0
d. Mendapatkan poin 0
5. Untuk pertanyaan no.5 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 0
c. Mendapatkan poin 0
d. Mendapatkan poin 0
6. Untuk pertanyaan no. 6 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 0

b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 0
d. Mendapatkan poin 0

III

ASPEK SIKAP RESPONDEN

Nilai tertinggi 24
1. Untuk pertanyaan no.1 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2
Tidak setuju, mendapatkan poin 3
Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4
2. Untuk pertanyaan no.2 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2
Tidak setuju, mendapatkan poin 3
Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4
3. Untuk pertanyaan no.3 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2
Tidak setuju, mendapatkan poin 3
Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4
4. Untuk pertanyaan no.4 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2
Tidak setuju, mendapatkan poin 3
Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4
5. Untuk pertanyaan no.5 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2

Tidak setuju, mendapatkan poin 3

Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4
6. Untuk pertanyaan no.5 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2
Tidak setuju, mendapatkan poin 3
Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4

IV

ASPEK KEYAKINAN RESPONDEN

Nilai tertinggi 12
1. Untuk pertanyaan no.1 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2
Tidak setuju, mendapatkan poin 3
Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4
2. Untuk pertanyaan no.2 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2
Tidak setuju, mendapatkan poin 3
Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4
3. Untuk pertanyaan no.3 apabila menjawab :
Sangat setuju, mendapatkan poin 1
Setuju, mendapatkan poin 2
Tidak setuju, mendapatkan poin 3
Sangat tidak setuju, mendapatkan poin 4

ASPEK LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI PERILAKU

Nilai tertinggi 6
1. Untuk pertanyaan no.1 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 1
c. Mendapatkan poin 0
2. Untuk pertanyaan no.2 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 1
c. Mendapatkan poin 0
3. Untuk pertanyaan no.3 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 1
c. Mendapatkan poin 0

VI

ASPEK

SARANA

DAN

PRASARANA

PERILAKU
Nilai tertinggi 3
1. Untuk pertanyaan no.1 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 1
b. Mendapatkan poin 0
2. Untuk pertanyaan no.2 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 1
b. Mendapatkan poin 0
3. Untuk pertanyaan no.3 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 1
b. Mendapatkan poin 0

YANG

MEMPENGARUHI