I.

Nama Mahasiswa

: I Kadek Suparianto

NIM

: 010215A029

Tempat praktek

: RSUD Ambarawa Ruang Asoka

Pengkajian
Waktu Pengkajian : Pengkajian dilakukan di ruang Asoka RSUD Ambarawa
pada tanggal 20 Maret 2016 dengan menggunakan metode Auto anamnesa dan
Allow Anamnesa.
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama

: Tn. K (L)

Tempat&Tgl Lahir : Pringapus 31 Desember 1960 (55 tahun)

Pendidikan Terakhir : SD
Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Petani

TB/BB

: 160 cm/ 53 Kg

Gol Darah

:O

Diagnosa Medis

: DM Tipe II

Alamat

: Pringapus Kab.Semarang

b) Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. A (L)

Umur

: 30 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Hub. dgn klien

: Anak

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat
c) Tanggal masuk

: Tuntang, Kab.Semarang
: 16/03/2016

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan yang terdapat luka (Ulkus).
2. Riwayat kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit:
Klien mengatakan pada saat masih di rumah pasien mengatakan kalau
dirinya mengalami luka yang di sebabkan karena terkena benda tajam
(pecahan kaca di kaki kanannya) karena terjadi luka pada kaki sebelah
kanannya yang sudah 2 bulan tidak kunjung sembuh dengan keadaan
luka semakin memburuk maka keluarga klien membawa klien untuk di
rawat ke RSUD Ambarawa. Pada saat sebelum dibawa ke rumah sakit
klien mengatakan hanya mencoba mengobatinya dengan menggunakan
obat tradisional (ramuan-ramuan). Sesampainya di rumah sakit pasien
langsung di periksa oleh dokter IGD dan setelah mengetahui hasilnya
kemudian dokter memutuskan untuk melakukan perawatan di rumah
sakit (mondok). Pada saat pengkajian klien nampak lemah dengan luka
diabetik di kaki sebelah kanan dari pasien tersebut.
b. Faktor pencetus

Klien mengatakan tidak tahu penyebabnya.

Timbulnya keluhan yaitu secara bertahap
c. Faktor yang memperberat

Tidak melakukan program diit diabetes melitus dikarenakan tidak tahu.

d. Upaya yang telah dilakukan :
Keluarga klien mengatakan hanya diobati dengan ramuan tradisional.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti yang dideritanya
saat ini, selain itu juga pasien baru sekali ini di rawat di rumah sakit. Pada

saat sakit biasanya pasien hanya meminum obat yang dibelinya di warung
dan apabila keadaanya lebih memburuk pasien hanya dibawa ke puskesmas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan jika dalam silsilah keluarganya yang terdahulu belum
diketahui jika ada yang menderita sakit seperti yang dialami oleh klien saat
ini.
5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Perempuan

: Garis keturunan

: Meninggal

: Klien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Semi permanen
2. Jumlah kamar
3 kamar
3. Jumlah penghuni
2 orang dalam 1 rumah, terdiri dari klien dan istri klien.
4. Kondisi tempat tinggal
Klien mengatakan keadaan rumahnya seperti ala kadarnya dengan tembok
yang masih semi permanen, terdapat ventilasi dan kebersihannya terjaga
karena selalu dibersihkan setiap hari.
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum

Kompos Mentis, yaitu dengan nilai GCS = 15 (E6M4V5).

TTV :
Tekanan darah : 130/90mmHg
Nadi

: 65x/menit

Suhu

: 36,10C

Pernafasan

: 21x/menit

1. Sistem Pernafasan
a.

Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan dan klien
memiliki kebiasaan merokok.

b.

Data Obyektif :
Frekuensi pernapasan 21x/menit. Irama pernapasan normal (eupnea).
Tidak ada kesukaran dalam bernafas. Bentuk dada normal chest.
Pengembangan dada simetris antara dada kanan dan kiri. Tidak
terdapat pernapasan cuping hidung. Suara napas vesikuler. Tidak
terdapat suara tambahan. Perbandingan ukuran dada anterior

posterior dengan tranversal 1:2. Tidak mengalami batuk. Tidak

terdapat adanya sianosis. Taktil fermitus kanan dan kiri normal.
Suara perkusi paru sonor.
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, tidak pernah
mengalami riwayat edema, batuk berdarah dan tidak pernah
mengalami nyeri dada secara tiba-tiba.
b.

Data Obyektif :
Tekanan darah 130/90mmHg. Denyut nadi 60x/menit. Teraba nadi
karotis. Tidak ada pembesaran JVP. Bunyi S1 terdengar di ics 4 dan 5
midclavikula

sinistra,

dimana

tertutupnya

katup

mitral

dan

trikuspidalis. Bunyi jantung S2 terdengar di ics 2 dan 3 midsternalis,

dimana tertutupnya katup aorta dan pulmonal, irama teratur. Suhu
370C. CRT < 2 detik. Tidak ada clubbing finger.
3. System persarafan dan musculoskeletal
a.

Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan. Klien
mengatakan tidak pernah mengalami cedera pada bagian kepala.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami keanehan pada sitem
anggota gerak. Klien mengatakan pernah mengalami pegal-pegal
pada bagian kaki saat musim-musim dingin.

b.

Data Objektif :
Kesadaran kompos mentis. GCS = 15 (E6M4V5). Klien tidak
paralysis. Klien tidak disorientasi waktu. Nervus I (olfactorius) :
klien mampu membedakan parfum dan minyak kayu putih.

Fungsi saraf cranial :

a. Nervus II (opticus) : klien mampu melihat dengan jelas dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.

b. Nervus III, IV, VI, (okumolotorius, trochlearis, abducens) :

pengembangan pupil isokor saat diberikan rangsangan cahaya.
c. Nervus V (trigeminus) = refleks dagu klien baik, terdapat refleks
kornea baik.
d. Nervus VII (facialis) = gerakan mimik wajah klien baik dan wajah
klien juga simetris antara bagian kanan dan kiri.
e. Nervus VIII (acusticus) = klien sedikit mengalami gangguan
f.

pendengaran.
Nervus IX dan X (glosopharingeus dan vagus) = refleks menelan

baik, klien mampu berbicara dengan jelas.

g. Nervus XI (assesorius) = klien mampu memalingkan kepala kearah
kiri dan kanan dengan baik.
h. Nervus XII (hipoglosus) = klien dapat mengucapkan do-re-mi-fa-sola-si-do dengan baik.
Fungsi motorik

Dapat merasakan rangsangan cubitan, panas, dingin. Klien dapat

melakukan gerakan ROM. Kekuatan otot saat pengkajian yaitu 5/5 untuk
ekstremitas atas dan bawah. Tidak ada pembengkakan pada sendi. Tidak
memakai alat bantu untuk berjalan.
4. System Integumen
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan kulitnya terasa kering dan tidak nyaman terlebih di

daerah sekitar luka.
b.

Data Objektif :
Terdapat luka pada kaki sebelah kanan. Kuku klien tidak panjang dan
bersih. Kulit klien berwarna sawo matang. Kondisi kulit kering
(bersisik).

5. System Perkemihan
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada riwayat gaguan ginjal sebelumnya. Klien

mengatakan BAK lancar.
b.

Data Objektif

Klien BAK 7 kali sehari. Urin klien berwarna kuning pekat. Urin
klien berbau tajam (amoniak). Klien memakai pispot pada saat akan
BAK.
6. System Gastrointestinal
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan nafsu makanya sedikit berkurang, pada saat di

rumah tidak melakukan diit makanan dan selain itu klien mengatakan
tidak mengalami mual ataupun muntah pada saat atupun setelah
makan.
b.

Data Objektif :
BB 53kg. TB 160cm. Mulut klien bau. Gigi klien kotor. Lidah klien
kotor.
Pemeriksaan abdomen : Simetris, tidak ada nyeri tekan pada bagian
abdomen, pengembangan abdomen normal dan lingkar abdomen
89cm.

7. System Penginderaan
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan tidak pernah mengalami infeksi pada bagian mata/

telinga, tidak pernah mengalami trauma mata/ telinga. Klien
mengatakan mengalami gangguan pendengaran. Klien mengatakan
tidak tidak ada nyeri hidung/ telinga.
b.

Data Objektif :
1)

Pemeriksaan Mata
Penglihatan klien jelas, mata simetris kanan dan kiri, reaksi
pupil kanan dan kiri isokor, konjungtiva anemis, mata
cekung, terdapat lingkaran hitam pada sekeliling mata.

2)

Pemeriksaan Hidung

Indera Penciuman baik, dapat membedakan bau parfum dan

minyak kayu putih, tidak ada massa, tidak ada pernapasan
cuping hidung, dan patensi nares normal.
3)

Pemeriksaan Telinga
Pendengaran sedikit terganggu, telinga simetris kanan dan
kiri, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan pada bagian
telinga.

8. System Endokrin
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada riwayat gangguan pertumbuhan dan

perkembangan, klien juga mengatakan tidak tahu jika ada riwayat
DM seperti saat yang dideritanya saat ini.
Pengkajian Triase DM :

b.

Poliuri

: Pasien mengatakan dirinya sering kencing berkali-kali

Polifagi

: Pasien mengatakan bahwa diri merasakan cepat lapar

Polidipsi

: Pasien mengatakan dirinya mudah merasa lapar

Data Objektif

Terdapat luka (ulkus DM) pada kaki sebelah kanan klien, hasil test
gula darah 210 mg/dl, tidak terjadi pembesaran pada leher, tidak ada
hiperpigmentasi/ hipopigmentasi pada kulit klien, tidak ada
pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah.
9. System Cairan dan Elektrolit
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan sering merasa haus yang berlebih dan walaupun

sudah diberikan minum tetapi terkadang masih merasa haus.
b.

Data Objektif :
Klien minum 7 gelas besar sehari. Klien terpasang infuse RL 20
tpm, kulit kering, tidak terdapat edema pada ekstremitas.

10. System Imunitas

a.

Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi/sensitivitas, tidak pernah

tranfusi darah, tidak pernah mengalami pembedahan, tidak ada
riwayat penggunaan oba-obatan steroid, dan klien juga jarang sekali
mengalami sakit.
b.

Data Objektif

Tidak ada purpura/ perdarahan subkutan. Tidak ada kemerahan pada

kulit.
11. System Reproduksi
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan jarang berhubungan seksual, tidak pernah

memakai kondom jika berhubungan, dan tidak mengalami kesulitan
dalam melakukan hubungan seksual.
b.

Data Objektif

Tidak melakukan vasektomi, rambut pubis tumbuh merata, dan tidak

mengalami gangguan pada prostat.
12. Sistem Hematologi
klien mengatakan tidak ada riwayat tranfusi darah dan konjungtiva
anemis.
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
a.

Data Subjektif

Saat dikaji klien mengatakan sulit tidur dikarenakan tidak terbiasa

dengan kondisi lingkungan rumah sakit, selain itu klien juga masih
merasakan nyeri pada ulkus DM yang dideritanya. Klien mengatakan
tidur siang dari jam 13.30-14.00 wib dan tidur malam dari jam 23.0005.00 (dengan kualitas tidak nyenyak dan sering terbangun) ,Klien
mengatakan tidak dapat beraktivitas dengan bebas karena terpasan

infuse dan terdapat luka DM yang apabila dibuat untuk beraktifitas

akan terasa sakit.
b.

Data Objektif

Klien pucat. Mata klien cekung. Terdapat lingkaran hitam pada

sekeliling mata dan nampak lemas.
2. Integritas ego (status psikososial)
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan tidak stress, tidak mengalami masalah financial

namun klien merasa lelah dengan sakit yang dideritanya saat ini.
Selain itu, klien berkomunikasi secara baik dengan lingkungan baik
itu dengan keluarga ataupun klien lain yang serungan dengan klien.
b.

Data Objektif :
Klien nampak diam/tenang dan apabila diajak komunikasi tidak
memperlihatkan ekpresi yang negatif ataupun respon negatif kepada
orang lain.

3. Activity Daily Living

a.

Data Subjektif

Klien mengatakan dibantu pada sebagian aktivitas seperti BAB, BAK

dan Mandi. Namun klien dapat makan, minum, ganti baju secara
mandiri.
b.

Data Objektif :
Klien dibantu keluarga pada saat akan BAB, BAK, Mandi, dan
nampak lemas, lesu.

4. Ketidaknyamanan
a.

Data Subjektif

Pengkajian skala nyeri

b.
0 1 2

b.

Sedang

Ringan
P
Q
R
S
T

10

Berat

: pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kanan

: cekit-cekit serasa ditusuk jarum
: kaki kanan
: pasien mengatakan skala nyeri 6 saat nyeri muncul
: Pasien merasakan nyeri saat kaki kanannya digerakan

Data Objektif

Klien tampak menahan nyeri yang dirasakan yaitu terlihat dari

ekpresi wajahnya.
5. Pembelajaran
a.

Data Subjektif

Klien mengatakan bahasa dominan yaitu bahasa jawa, buta huruf

(tidak bisa membaca), pendidikan terakhirnya yaitu tidak tamat SD.
Klien mengatakan pada saat masih belum dibawa ke RSUD
Ambarawa klien hanya membersihkan luka yang dideritanya dengan
menggunakan air hangat yang di campur dengan ramuan yang
dipercaya dapat menyembuhkan luka tersebut.
b.

Data Objektif

Klien dan kluarga klien terlihat bingung terkait dengan penyakit yang
diderita oleh klien, selain itu klien beserta keluarga sering bertanyatanya tentang penyakitnya.
F. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil & Satuan

Nilai Normal

Analisis

Darah Lengkap
Hemoglobin

13,5 g/dl

13,5-17,5

Leukosit

12,0 ribu

4-10

Eritrosit

5,6 juta

4,5-5,8

Hematokrit

42,1 %

40-50

Trombosit

245 ribu

150-400

MCV

83,1 mikro m3

82-98

MCH

27,7 pg

>=27

MCHC

34,1 g/dl

32-35

RDW

14,1 %

10-16

MPV

8,2 mikro m3

7-11

Limfosit

2,9 10^3/mikro

1,0-4,5

Monosit

0,0 10^3/mikro

0,2-1,0

Eosinofil

0,7 10^3/mikro

0,04-0,8

Basofil

0,0 10^3/mikro

0-0,2

Neutrofil

4,9 10^3/mikro

1,8-7,5

Limfosit %

26,3 %

25-40

Monosit %

0,5 %

2-8

Eosinofil %

6,2 %

2-4

Basofil %

0,3 %

0-1

Neutrofil %

67,8 %

50-70

PCT

0,127 %

0,2-0,5

210 mg/dl

70-110

11,8 %

10-18

KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu
PDW
2. Terapi

Infus RL 16 tpm
Cefotaxim 2x1 500gr
Insulin 3x8 unit
Piroxicam 3x1 25 mg

G. ANALISA DATA
No
1.

Data
DS :

Kemungkinan

Masalah

Penyebab
Adanya perlukaan

Keperawatan
Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri

pada kaki kanannya.
P : pembesara kapiler
Q : ditusuk jarum
R : kaki kanan
S:6
T : ketika bergerak dan
tersentuh
DO :

Terjadi tranduksi
Transmisi/penyampaian
impuls nyeri
Terjadinya proses
modulasi

. Terdapat luka pada

kaki kanan

Noninseptor perifer

- Terjadi nekrosis
pada bagian luka

Persepsi nyeri

- Pasien terlihat
meringis menahan

Nyeri Akut

sakit jika kaki

kanannya
digerakan
DS :
2.

Klien mengatakan

Terjadi Perlukaan

Resiko Infeksi

merasa panas pada

bagian di sekitar luka.
DO:

Kuman sakrofit
hiperglikemia

- Rubor

Luka

tampak kemerahan

Luka tidak sembuh

- Kalor : Luka terasa

panas

Menjadi tempat

- Dolor : Ektremitas

masuknya bakteri

dekat luka lumayan

sulit digerakan
- Tumor

Bagian

Penurunan pertahanan
sekunder

sekitar luka bengkak

- Fungctio Laesa

Resiko tinggi Infeksi

- Hasil Lab. (Leukosit

12.0 ribu mg/dl
- GDS 210 mg/dl
DS :
3.

Klien

mengatakan

Hiperglikemi

kulitnya kering dan

terasa tidak nyaman

Gangguan
integritas kulit

Vitoksitisas berlebih

di daerah sekitar luka.

DO :

Sirkulasi menurun

- Terdapat luka pada

kaki sebelah kanan.

Integumen

- Kulit terasa kasar

- Terdapat lesi
- Terdapat
jaringan
DS :

Kulit bersisik

nokrotik
Gangguan integritas
kulit

Kurang

4.

Klien
tidak

mengatakan
tahu

penyakit

Tingkat pendidikan

pengetahuan

tentang

yang

ia

derita.

Kurang kepedulian
terhadap kesehatan

DO :
- Klien

bertanya-

tanya

tentang

penyakitnya.
- Keluarga

Kurang informasi
Kurang pengetahuan

klien

bertanya-tanya.
- Klien dan keluarga
klien

tampak

bingung.

I.

Prioritas Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut b/d kerusakan kulit atau jaringan.
2. Resiko tinggi infeksi b/d pertahanan primer tidak adequat.
3. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit.
4. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi