VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA PADA ANAK

1. Pendahuluan
Ventilasi mekanis merupakan salah satu modalitas manajemen anak sakit
kritis dalam perawatan intensif . Modalitas ini memiliki komplikasi tersendiri. Salah
satu komplikasi tersebut adalah berkembangnya pneumonia yang disebut VentilatorAssociated Pneumonia (VAP).1
VAP didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi pada pasien dengan alat
napas ventilator mekanik dalam 48 jam, sebelum awitan infeksi. Secara keseluruhan,
VAP terjadi pada 3 sampai 10% pasien dengan ventilator mekanik di PICU.
Studi surveilans di NICU dan PICU menyebutkan pneumonia mengkontribusi
sekitar 6,8 hingga 32,3% infeksi nosokomial.2,3 Kejadian VAP pada neonatus anakanak dan neonatus cukup besar. Sebuah penelitian surveilans dari International
Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) menyebutkan angka VAP lebih
tinggi pada rumah sakit akademik dibandingkan dengan rumah sakit nonakademik.
Penelitian yang sama melaporkan angka VAP yang lebih tinggi pada negara
berkembang dibandingkan dengan negara maju. Sebuah studi multisenter Eropa
menemukan bahwa 23,6% anak dirawat di PICU berkembang menjadi VAP. Sebuah
penelitian di Italia mengidentifikasi 6,6% anak, dan di Australia terdapat 6,7% dengan
ventilator mekanik mengalami VAP.4
Ketepatan diagnosis VAP masih menjadi masalah karena standar diagnosis
pneumonia seperti demam, takikardi, leukositosis, sputum purulen, dan gambaran
rontgen thoraks tidak selalu tepat pada pasien yang menggunakan ventilator mekanik. 4
CDC merekomendasikan diagnosis VAP berdasarkan radiologi, klinis, dan
mikrobiologi untuk anak-anak.1 Diagnosis dini VAP penting dilakukan agar dapat
diberikan terapi sedini mungkin.
Terapi untuk pasien suspek VAP adalah antibiotika empiris sesuai dengan pola
kuman setempat dan berspektrum luas diikuti de-eskalasi spesifik antibiotk setelah
didapatkan hasil kultur atau penghentian antibiotic saat VAP membaik. 2,4 Upaya
pencegahan sangat penting dilakukan untuk mengurangi kejadian VAP pada pasien
anak. Tinjauan ini meringkas faktor risiko, patogenesis, mikrobiologi, diagnosis,
terapi, dan strategi pencegahan VAP pada anak.
1

2. Faktor Risiko
Durasi penggunaan ventilator mekanik merupakan faktor resiko terbesar
terjadinya VAP. Walaupun tidak ada data lengkap pada anak, pada pasien dewasa
didapatkan resiko VAP sebesar 6,5% pada pemakaian ventilator mekanik selama 10
hari, dan meningkat 1% setiap hari berikutnya. Studi lain menyebutkan dari 1.014
orang dewasa ditemukan bahwa risiko VAP maksimal terjadi pada hari ke 5 pemakaian
ventilator mekanik tapi menurun
setelah itu.
Faktor risiko lain yang berperan dalam terjadinya VAP pada anak-anak adalah
genetik, defisiensi imun, reintubation trakea, transportasi keluar dari PICU, operasi
pembedahan, makanan enteral, bronkoskopi, dan obat-obatan, khususnya steroid,
antagonis reseptor H2, imunosupresan, agen neuromuscular blocking, narkotika , dan
antibiotik sebelumnya. Infeksi sistemik

dan gastroesophageal reflux juga secara

signifikan terkait dengan perkembangan VAP pada anak-anak. Trauma berhubungan

dengan insiden VAP yang lebih tinggi (13,8 / 1000 vs 2,9 / 1000 hari pemakaian
ventilator untuk pasien nontrauma), tapi, tidak seperti dengan pasien trauma dewasa,
ada tampaknya tidak ada peningkatan angka kematian disebabkan dalam korban
trauma pediatri.2,3,6
3. Patogenesis
Pneumonia terjadi akibat respon inflamasi terhadap mikroorganisme pada
parenkim paru normal. Respon yang terjadi tergantung jumlah dan jenis
mikroorganisme, virulensi serta daya tahan tubuh. Organisme penyebab VAP dapat
berasal dari sumber endogen atau eksogen.
Kolonisasi yang cepat di orofaring menyebabkan mikroorganisme menjadi
lebih patogen yang diakibatkan oleh gangguan pertahanan tubuh, riwayat pemberian
antibiotik sebelumnya dan perubahan adhesi bakteri atau reseptor penjamu. Sumber
infeksi lain dapat pula berasal dari rongga sinus, gigi dan lambung. Alkalinisasi cairan
lambung dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri aerob gram negatif yang infeksius.
Keberadaan cuff di trakea tidak menjamin masuknya mikroorganisme ke
dalam jalan napas karena terdapat pengumpulan sekret kontaminan di bagian tersebut.
Mikroorganisme selanjutnya membentuk kolonisasi biofilm yang meliputi permukaan
dalam pipa trakea, yang diikuti kolonisasi organism patogenik di trakea dan kemudian
2

masuk ke dalam jalan napas lebih distal sesuai dengan arus insprasi dari ventilasi
mekanik. Patogen yang terdapat pada sirkuit ventilator, peralatan suction, pelembab
ruangan, nebulizer, dan terutama tangan tenaga kesehatan serta orang yang merawat
pasien16adalah sumber kontaminasi eksogen yang dapat menyebabkan VAP. Semua
hal-hal tersebut dapat mejadi sumber eksogen dari organisme penyebab VAP.

Gambar 2 Sumber organisme endogen penyebab ventilator

associated pneumonis (VAP).
Dimodifikasi dari: Garland JS. NeoReviews. 2014;15:225-235

Berbagai bentuk mekanisme pertahanan yang terdapat dalam jalan napas

seperti saliva, reflex batuk, mucociliary clearance dan sistem imun humoral maupun
selular melindungi paru dari infeksi. Pada orang normal sekresi orofaringeal secara
berkala dikeluarkan karena ada mekanisme pertahanan sedangkan pada pasien kritis
terjadi gangguan imun yang mengganggu proses pertahanan. Ketika mikroorganisme
masuk ke dalam paru, pertahanan tubuh tidak mampu membunuh mikroorganisme
tersebut. Makrofag, alveolar, neutrofil dan elemen sistem imun humoral berinteraksi
menimbulkan efek inflamasi. Jika sistem pertahanan tubuh terganggu maka
pneumonia dapat terjadi.7

Gambar 2 Sumber organisme endogen penyebab ventilator

associated pneumonis (VAP).
Dimodifikasi dari: Garland JS. NeoReviews. 2014;15:225-235

4. Mikrobiologi
Tipe mikroorganisme dan kepekaan terhadap antibiotik pada VAP bervariasi di
berbagai daerah. Patogen gram negative merupakan yang dominan ditemukan, dan
kontribusinya sangat tinggi di daerah Asia. Secara keseluruhan, patogen yang paling
sering ditemukan adalah Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, and
Enterobacteriaceae. Di Eropa dan Amerika Utara sering ditemukan Staphylococcus
aureus. Di daerah Asia, sebagian besar pathogen merupakan multidrug-resistant.
Pada pasien dewasa dan anak yang dapat diambil kultur didapatkan
Staphylococcus aureus dan organisme gram negatif (Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species, dan Acinetobacter
species) sebagai patogen yang paling sering menyebabkan VAP.6
Penelitian yang dilakukan di Cina mendapatkan hasil mikroorganisme gram
negatif terbanyak adalah Klebsiella spp (21%), gram positif Staphylococcus aureus
(8%), dan jamur Cryptococcus (3,8%). Antibiotik yang banyak digunakan adalah
cefalosporin (61,2%), golongan penisilin (45,5%), aminoglikosida (13,4%),
metronidazole (20,1%), makrolide (11,2%), quinolone (17,8%), vankomisin (11,6%),
golongan sulfa (8,1%), obat golongan lain (14,2%), antijamur (8,9%), dan antivirus
(8,6%). Penelitian tersebut juga menemukan organisme dengan resistensi multidrug
terutama

Pseudomonas

aeruginosa

resisten

terhadap

sefalosporin

generasi

ketiga/keempat (16/19, 84,2%), S.aureus resisten oksasilin (11/15, 73,4%), dan

Enterobacter serratia resisten sefalosporin generasi ketiga/keempat (21/26, 80,8%)
4

5. Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Pemeriksaan langsung dan kultur dari jaringan paru diterima sebagai standar
baku emas untuk mendiagnosis VAP. Karena beresiko tinggi, biopsi paru jarang
dilakukan pada anak dengan penurunan sistem imun. Saat ini penegakkan diagnosis
VAP mengggunakan kriteria klinis, radiologis, dan mikrobiologis.
Kriteria klinis penilaian VAP adalah demam, leukositosis, leucopenia, sekret
purulen, batuk yang baru atau bertambah parah, dispneu, takipneu, crackles atu suara
napas bronchial dan nilai analisa gas darah yang buruk. Kriteria ini tidak spesifik
dengan spesifisitas dan sensitifitas yang berhubungan dengan patologi penyakit.
Kriteria klinis untuk VAP dalam banyak kasus tidak dapat dibedakan dari orang-orang
dengan sepsis umum atau systemic inflammatory response Syndrome (SIRS).
Akibatnya, temuan klinis umumnya ditunjang dengan kriteria radiologi dan
mikrobiologis.
Kriteria radiologis termasuk adanya infiltrate paru yang baru atau bertambah
banyak, kavitasi, air bronchograms yang ditemukan pada rontgen thorax. air
bronchograms sangat berhubungan dengan pneumonia air dengan sensitifitas 58-83%.
Dengan perbandingan gambaran infiltrat pada paru memiliki sensitifitas sebesar 5078%. Rontgen thorax memiliki spesifisitas (33-42%) namun karena pada pasien
dengan ventilator mekanik tidak memiliki korelasi klinis yang konsiten terhadap
tanda-tanda radiologis. Kriteria radiologis pada anak sulit ditentukan karena sering
terjadi aktelestasis, Acute respiratory distress syndrome (ARDS), perdarahan alviolar
yang serupa dengan konsolidasi. Apabila kriteria klinis dan radiologis sudah mengarah
pada VAP, sebaiknya dilakukan tes mikrobiologis untuk konfirmasi.
Penemuan bakteri patogen pada pasien VAP merupakan hal yang penting
karena dapat menentukan bakteri penyebab sehingga dapat sebagai petunjuk terapi.
Bahan kultur dapat didapat dari metode invasif maupun non invasif diantaranya
Bronchoscopic Bronchoalveolar Lavage (BAL), Nonbronchoscopic Bronchoalveolar
Lavage, Nonbronchoscopic BAL (NB-BAL) dan aspirasi trakea. Setelah specimen
didapat, dilakukan pengecatan gram. pengecatan gram sering dilakukan untuk
menentukan terapi antibiotic karena hasilnya segera sehingga memperbaiki luaran
klinis karena antibiotik yang diberikan sensitif terhadap penyebab.
Kriteria CDC untuk Diagnosis VAP pada Bayi Usia < 1 Tahun
5

Radiologi

Pasien dengan satu atau lebih gambaran foto thorax:

- Infiltrat baru atau progresif atau persisten
- Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles
Gejala dan tanda
Perburukan pertukaran gas (desaturasi SaO2 < 94%), peningkatan
klinis
kebutuhan oksigen, atau peningkatan kebutuhan ventilasi) dan
ditambah tiga dari:
- Instabilitas suhu dengan penyebab yang tidak diketahui
- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau leukositosis (> 15.000
WBC/mm3) dan pergeseran ke kiri (> 10% bentukan band).
- Sputum purulen atau perubuhan karakteristik sputum atau sekesi
saluran nafas meningkat atau meningkatnya kebutuhan suction.
- Apneu, takipneu, nafas cuping hidung dengan retraksi dinding dada
atau grunting.
- Wheezing, rales, atau rhonchi.
- Batuk
- Bradikardia (< 100 kali/menit) atau takikardia (> 170 kali/menit)
Mikrobiologi
Salah satu dari
- Kultur darah tumbuh positif tidak berhubungan dengan penyebab
infeksi lain.
- Kultur cairan pleura tumbuh positif.
- Kultur kuantitatif positif dengan kontaminan minimal spesimen LRT
(BAL 104 CFU/ml atau PSB 103 CFU/ml).
- 5% BAL dengan intraselular bakteria dengan pemeriksaan
mikroskop langsung (contoh pengecatan gram).
- Pemeriksaan histopatologi menunjukan salah satu kriteria
pneumonia:
Formasi abses atau fokus konsolidasi dengan akumulasi PMN
di bronkiolus dan alveoli.
Kultur positif kuantitatif pada jaringan paru ( 10 4 CFU/ g
jaringan atau bukti jaringan jamur diinvasi fungal hyphae atau
pseudophypae.
WBC = white blood cells, LRT = lower respiratory tract, CFU = colony forming units
Dimodifikasi dari: CDC. 2015.
Kriteria CDC untuk Diagnosis VAP pada anak antara umur 1 12 tahun
Radiologi
Pasien dengan satu atau lebih gambaran foto thorax:
- Infiltrat baru atau progresif atau persisten
- Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles
Gejala dan tanda
Setidaknya tiga dari:
klinis
- Demam (>380C) atau hipotermia (<360C)
- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau leukositosis (> 15.000
WBC/mm3)
- Sputum purulen atau perubuhan karakteristik sputum atau sekesi
saluran nafas meningkat atau meningkatnya kebutuhan suction.
- batuk yang memberat, dispneu, apneu, atau takipneu.
- rales, suara napas bronkial.
- perburukan pertukaran gas ( desaturasi O 2 <94%, peningkatan
kebutuhan Oksigen, peningkatan kebutuhsn ventilator)
Mikrobiologi
Salah satu dari
- Kultur darah tumbuh positif tidak berhubungan dengan penyebab
6

infeksi lain.
- Kultur cairan pleura tumbuh positif.
- Kultur kuantitatif positif dengan kontaminan minimal spesimen LRT
(BAL 104 CFU/ml atau PSB 103 CFU/ml).
- 5% BAL dengan intraselular bakteria dengan pemeriksaan
mikroskop langsung (contoh pengecatan gram).
- Pemeriksaan histopatologi menunjukan salah satu kriteria
pneumonia:
Formasi abses atau fokus konsolidasi dengan akumulasi PMN
di bronkiolus dan alveoli.
Kultur positif kuantitatif pada jaringan paru ( 10 4 CFU/ g
jaringan atau bukti jaringan jamur diinvasi fungal hyphae atau
pseudophypae.
WBC = white blood cells, LRT = lower respiratory tract, CFU = colony forming units
Dimodifikasi dari: CDC. 2015.

Pemeriksaan laboratorium untuk VAP juga meliputi pemeriksaan C-reactive

protein (CRP) dan prokalsitonin. Penelitian kohort terhadap 47 pasien VAP
menunjukkan terdapat perubahan nilai CRP tanpa diikuti perubahan suhu dan jumlah
leukosit. Pasien yang hidup memiliki CRP 0,62 kali nilai dasar., sedangkan pasien
yang tidak hidup memiliki CRP 0,98 kali. Jika CRP melebihi 0,6 pada hari keempat
perawatan, merupakan penanda prognosis yang buruk ( sensitivitas 0,92 dan
spesifisitas 0,59).
Prokalsitonin adalah prohormon yang disekresikan ke dalam serum sebagai
bagian dari respon inflamasi sistemik terhadap sekresi endotoksin atau mediator yang
dipicu infeksi bakteri. Produksi prokalsitonin dapat dihambat oleh IFN-(interferon
gamma) yaitu sitokin yang dihasilkan sebagai respon terhadap inflamasi virus,
sehingga prokalsitonin sesuai untuk identifikasi infeksi bakteri. Prokalsitonin akan
meningkat 6-12 jam setelah adanya infeksi bakteri. Namun, pada diagnosis VAP nilai
prokalsitonin sangat beragam dan tidak konsisten sehingga nilai potong, sensitivitas
dan

spesifisitasnya

lebar. Penelitian

menunjukan

hubungan

rendah

antara

prokalsitonin dengan terapi adekuat, etiologi, dan luaran.

6. Tatalaksanaa
VAP merupakan indikasi utama pemberian antibiotic empiris. Pedoman klinis
terapi antibiotik VAP pada anak belum dipublikasi. Rekomendasi terapi diambil dari
panduan pada dewasa dan didukung oleh prinsip epidemiologi. Beberapa studi
menyebutkan keterlambatan memulai terapi antibiotik berhubungan dengan kegagalan
terapi. Faktor-faktor penting untuk memilih terapi antibiotic empiris adalah dominansi
bakteri patogen penyebab, pola resistensi antibiotik setempat, durasi intubasi dan lama
7

rawat di rumah sakit, kondisi klinis yang menyerupai gejala salah satu infeksi
pathogen, serta terapi antibiotik saat ini dan sebelumnya.
Saat pemberian terapi antibiotik empiris untuk pasien suspek VAP pada anak,
sebagian besar diberikan antibiotik yang tidak sesuai. Sampai dengan 33% pasien
menerima terapi antimikroba yang tidak sesuai pada kasus yang diduga VAP. Pola
peresepan juga telah bergeser ke arah antibiotik lebih mahal dan spectrum lebih luas
pada anak-anak dirawat di rumah sakit dalam beberapa tahun terakhir, dengan
proporsi total pengeluaran antibiotik digunakan untuk vankomisin meningkat dari
0,2% pada tahun 1984 menjadi 17,2% pada tahun 1994. Selain itu, sefalosporin
spektrum yang luas menyumbang 17,7 % dari pengeluaran antibiotik pada tahun 1984
dan 49,6% pada tahun 1994. Dengan demikian, resep pola terapi empiris untuk
tersangka VAP harus menjaga keseimbangan antara memadai meliputi pasien yang
berpotensi terinfeksi dan meminimalkan paparan yang tidak perlu dan terlalu lama
untuk antimikroba.
Pada terapi empiris umumnya digunakan agen anti pseudomonal seperti
piperacillin/tazobactam atau ticarcillin/clavulanate untuk memberikan cakupan baik
terhadap organisme gram negatif maupun gram positif. Karbapenem mungkin lebih
sesuai untuk terapi empiris awal jika flora lokal terdiri dari organisme penghasil
betalaktamase ekstensif. Cakupan gram negatif tambahan dengan aminoglikosida
bersifat kontroversial, namun dapat diindikasikan saat dicurigai ada bakteremia atau
gejala sistemik yang signifikan. Jika gejala sistemik tidak ada dan hasil kutlur darah
negatif, terapi de-eskalasi dengan menghentikan aminoglikosida dapat dilakukan.
Cakupan gram-positif untuk S.aureus yang resisten terhadap methicillin mungkin
dibutuhkan jika data epidemiologik lokal mendukung penggunannya.6,7
8. Pencegahan
Beberapa pedoman telah dierikan untuk menurunkan angka kejadian VAP.
CDC dan Healthcare Infection Control Practices Advisory menyarankan penggunaan
orotracheal tube (dibandingkan nasogastic tube) pada pasien dengan ventilator
mekanik. Penggantian sirkuit ventilator dilakukan hanya saat terjadi malfungsi atau
secara jelas terkontaminasi, dan menggunakan ETT dengan lumen dorsal agar sekret
pernapasan dapat dialirkan.9
8.1 Head-of-Bed Elevation (Elevasi kepala bed)

Posisi supine berhubungan dengan VAP pada pasien dewasa yang

berhubungan

dengan

peningkatan

GERD

dan

aspirasi.

Pasien

diposisikan

semirecumbent dimana telah dibuktikan pada sebuah penelitian dapat menurunkan

kejadian aspirasi dan GERD pada dewasa. Pada anak, hal ini belum dapat dibuktikan.
Salah satu penelitian pada anak menyebutkan tidak ada perbedaan signifikan kejadian
VAP pada posisi semirecumbent antara case dan control.
8.2. Teknik Suction
ETT suction berguna untuk mengeluarkan sekret dari paru dan saluran napas.
Suction ETT terbuka mengharuskan ETT lepas dari ventilator mekanik. Akibatnya
terjadi peningkatan tekanan intracranial, peningkatan MAP, dan hipoksia. Untuk
mencegah perubahan hemodinamik tersebut digunakan suction tertutup.
CDC merekomendasikan sekresi dibersihkan di atas cuff selang endotrakeal
saat selang direposisi atau ekstubasi.1 pasien anak biasanya dirawat dengan selang
endotrakeal uncuff. Sunction orofaring di sekeliling selang endotrakeal sebelum
menyesuaikan atau melepaskannya dapat menurunkan risiko mikroaspirasi sekresi
orofaring yang terkontaminasi. Sistem suction tertutup dapat menjadi potensi
kontaminasi bakteri jika kumpulan sekresi di lumen diintroduksi kembali ke saluran
nafas dengan suction berulang, walaupun penggunaan suction tertutup mengurangi
kontaminasi dari lingkungan. Rekomendasi minimal peralatan suction terpisah harus
digunakan untuk sekresi trakeal dan oral.
8.3. Cuci Tangan
Usaha untuk menurunkan penularan bakteri person to person penting untuk mencegah
infeksi nosokomial. Pada penelitian selama 2 tahun di ruang NICU didapatkan
meningkatnya kepatuhan cuci tangan (dari 43% menjadi 80%) signifikan mengurangi
kejadian infeksi respirasi dari 3,35 menjadi 1,06 kejadian per 1000.
8.4. Histamin 2 receptor blockers/ Sucralfat
Pengasaman gaster diperkirakan menurunkan koloni yang berpotensi menjadi
bakteri pathogen. Profilaksis stress ulcer yang meningkatkan pH gaster seperti
antasida dan H2 blockers dapat meningkatkan kolonisasi bakteri dan meningkatkan
kejadian VAP. Pemberian Sucralfat menjadi alternatif profilaksis stress ulcer .
8.5. Dekontaminasi Selektif
9

Pengaruh pemberian antibiotic topical pada pipa ETT telah lama diteliti.
Selective digestive tract decontamination (SDD) dengan antimikroba yang tidak dapat
diabsorbsi dan diaplikasikan secara langsung ke orofaring dapat menurunkan
kolonisasi gastrointestinal dan berpotensi mengurangi infeksi saluran pernafasan dari
mikroaspirasi organisme gastrointestinal. CDC tidak memberikan rekomendasi untuk
dekontaminasi selektif pada saluran pencernaan.Pada penelitian studi kohort tanpa
randomisasi yang mendapat oral polimiksin B, tobramisin, dan nistatin tidak ada tanda
dekolonisasi dan tidak dijelaskan pengaruh langsung pada VAP.
8.6. Prevention Bundle
Prevention Bundle menurukan VAP dari 7.8/1000 menjadi 0.5/1000 hari pemakaian
ventilator (P < 0.001) dan menurunkan biaya rumah sakit pada pasien PICU di US.
Prevention Bundle terdiri dari penggantian sirkuit ventilatior rutin setiap 7 hari, oral
suctioning, cuci tangan, perawatan mulut menggunakan chlorhexidin, dan elevasi
kepala.
9. Simpulan
VAP merupakan penyebab terbesar kedua hospital-acquired infection pada
pasien yang dirawat di PICU. Terapi antibiotik empiris terhitung sekitar 50% dari
penggunaan antibiotic di PICU. Meskipun angka kematian oleh karena VAP tidak
disebutkan dengan pasti, VAP jelas meningkatkan durasi penggunaan ventilator
mekanik, lama rawat di ruang intensif dan cukup untuk menambah biaya perawatan
rumah sakit.
Diagnosis VAP merupakan masalah kritis dan pendekatan untuk diagnosis
VAP pada anak-anak tidak memadai. Temuan klinis sering ambigu dan diagnosis
mikrobiologis umumnya terbatas pada kultur darah dan aspirasi trakea, yang keduanya
kurang spesifik.
Nilai potensial biomarker seperti protein C-reaktif dan prokalsitonin juga harus
diselidiki. Terapi empiris pengobatan pasien kritis namun dengan imun yang
kompeten sebaiknya diawali dengan antibiotik yang mencakup kedua macam bakteri
Gram positif (paling sering S. aureus) dan Gram negatif (paling sering Pseudomonas).
Pada anak-anak, intervensi pendidikan dan upaya untuk meningkatkan
kepatuhan terhadap kebersihan tangan telah dikaitkan dengan penurunan kejadian
VAP. Prevention Bundle merupakan intervensi sederhana yang secara substansial
10

mengurangi kejadian dari VAP, dengan demikian dapat membatasi penggunaan

antibiotik di PICU.

11