I.

PENDAHULUAN
Penyakit infeksi virus dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh
virus dengue I,II III dan IV, yang ditularkan oleh nyamuk Aedesaegypti dan
Aedesalbocpitus. (1)
Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum
manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari tanpa gejala (asimtomatik),
demam ringan yang tidak spesifik (mild undifferentiated febrile illness),
demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), dan dengue shock syndrome.
(2)

Demam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan

oleh arthropod borne viruses dengan ciri demam bifasik, mialgia atau
atralgia, rash, leukopeni dan limfadenopati..(3)
Perjalanan infeksi dengue bervariasi dari individu ke individu dan
bahkan di individu yang sama dari waktu ke waktu. Pedoman ini mencakup
konsep-konsep baru berdasarkan bukti ilmiah, pada pengelolaan Demam
Berdarah (DF) dan Demam Berdarah Dengue Dengue (DBD). Ini menekankan
deteksi dini kebocoran plasma danpencegahan shock, deteksi dini syok,
pengobatan syok, manajemen situasi khusus dan tempat untuk terapi tambahan
pada pasien dengan Dengue.(3)
II.

EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia kasus pertama dengan pemeriksaan serologis dibuktikan
pada tahun 1969 di Surabaya. Angka kematian karena infeksi virus Dengue
menurun secara drastis dari41,3% ditahun 1968 menjadi kurang dari 3%
ditahun 1991, namun Sindroma Syok Dengue masih merupakan kegawatan
yang sulit diatasi. Morbiditas dan mortalitas karena DBD/DSS yang
dilaporkan berbagai negara bervariasi disebabkan beberapa faktor, antara lain
status umur penduduk, kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus dengue,
prevalensi serotipe virus dengue dan keadaan meteorologis.(2)
Indonesia merupakan negara endemi Dengue dengan kasus tertinggi di
Asia Tenggara. Pada 2006 Indonesia melaporkan 57% dari kasus Dengue dan
hampir 80% kematian dengue dalam daerah Asia Tenggara (1132 kematian
dari jumlah 1558 kematian dalam wilayah regional). Di Indonesia infeksi virus
Dengue selalu dijumpai sepanjang tahun di beberapa kota besar di Indonesia,
seperti Jakarta, Surabaya, Medan dan Bandung. Perbedaan pola klinis kejadian
infeksi Dengue ditemukan setiap tahun. Perubahan musim secara global, pola
1

perilaku hidup bersih dan dinamika populasi masyarakat (adanya perang

dunia, perkembangan kota yang pesat setelah perang dan dan mudahnya
transportasi) berpengaruh terhadap kejadian penyakit infeksi virus Dengue.(2)
Pada kebanyakan daerah tropis Aedes agypti adalah sangat urbanisasi,
berkembangbiak pada penyimpanan air minum atau air mandi atau air hujan
yang terkumpul dalam wadah. Pada tempat-tempat yang dengue endemik,
anak-anak dan orang asing yang rentan mungkin merupakan satu-satunya
orang yang mendapat penyakit yang nyata, orang dewasa telah menjadi imun.
(3)

Jumlah kasus Demam Dengue tidak pernah menurun di beberapa

daerah tropik dan subtropik bahkan cenderung terus meningkat dan banyak
menimbulkan kematian pada anak 90% di antaranya menyerang anak di
bawah 15 tahun. Di Indonesia, setiap tahunnya selalu terjadi KLB di beberapa provinsi, yang terbesar terjadi tahun 1998 dan 2004 dengan jumlah
penderita 79.480 orang dengan kematian sebanyak 800 orang lebih. Pada
tahun-tahun beri- kutnya jumlah kasus terus naik tapi jumlah kematian turun
secara bermakna dibandingkan tahun 2004. Misalnya jumlah kasus tahun 2008
sebanyak 137.469 orang dengan kematian 1.187 orang atau case fatality rate
(CFR) 0,86% serta kasus tahun 2009 sebanyak 154.855 orang dengan kematian 1.384 orang atau CFR 0,89%. (2)
III.

ETIOLOGI
Aedes (stegomya) aegypty dan aedes (stegomya) albopictus adalah vector
yamg paling penting dari transmisi virus dengue.U rutan dari sistematika
nyamuk Aedes aegypti adalah sebagai berikut; Golongan : Animalia, Filum :
Arthropoda, Subphlum : uniramia, Klas : Insekta , Ordo : Diptera, Famili :
Culicidae, Subfamili : Culicinae Tribus, Genus : Aedes, Subgenus :
Stegomyia, Spesies : Aedes aegypti.
Virus berukuran kecil (50 nm) ini memiliki single standard RNA.
Virion-nya terdiri dari nucleocapsid dengan bentuk kubus simetris dan
terbungkus dalam amplop lipoprotein.Genome (rangkaian kromosom) virus
Dengue berukuran panjang sekitar 11.000 dan terbentuk dari tiga gen protein
struktural yaitu nucleocapsid atau protein core (C), membrane-associated
protein (M) dan suatu protein envelope (E) serta gen protein non struktural
(NS). (5),(8)
2

Terdapat empat serotipe virus yang disebut DEN-1, DEN-2, DEN-3

dan DEN- 4. Ke empat serotipe virus ini telah ditemukan di berbagai wilayah
Indonesia. Hasil penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa Dengue-3 sangat
berkaitan dengan kasus DBD berat dan merupakan serotipe yang paling luas
distribusinya disusul oleh Dengue-2, Dengue-1 dan Dengue -4. (6),(7),(8)
Terinfeksinya seseorang dengan salah satu serotipe tersebut diatas,
akan menyebabkan kekebalan seumur hidup terhadap serotipe virus yang
bersangkutan. Meskipun keempat serotipe virus tersebut mempunyai daya
antigenis yang sama namun mereka berbeda dalam menimbulkan proteksi
silang meski baru beberapa bulan terjadi infeksi dengan salah satu dari
mereka. (7)

Gambar 1. Virus Dengue dengan TEM Micrograph.(5)

Gambar. 2 Nyamuk Aedes aegypti

IV.

PATOFISIOLOGI

Gambar 3. Virus dengue yang melibatkan system imun.

Virus Dengue yang masuk kedalam tubuh akan beredar dalam sirkulasi
darah dan akan ditangkap oleh makrofag (Antigen Presenting Cell). Viremia
akan terjadi sejak 2 hari sebelum timbul gejala hingga setelah lima hari
terjadinya demam. Antigen yang menempel pada makrofag akan mengaktifasi
sel T- Helper dan menarik makrofag lainnya untuk menangkap lebih banyak
virus. Sedangkan sel T-Helper akan mengaktifasi sel T Sitotoksik yang akan
melisis makrofag. Telah dikenali tiga jenis antibodi yaitu antibodi netralisasi,
antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen. Proses ini akan diikuti
dengan dilepaskannya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala
sistemik seperti demam, nyeri sendi, nyeri otot, dan gejala lainnya. Juga bisa
terjadi

aggregasi

trombosit

yang

menyebabkan

trombositopenia

ringan.Demam tinggi (hiperthermia) merupakan manifestasi klinik yang utama

pada penderita infeksi virus dengue sebagai respon fisiologis terhadap
mediator yang muncul.Sel penjamu yang muncul dan beredar dalam sirkulasi
merangsang terjadinya panas.Faktor panas yang dimunculkan adalah jenisjenis sitokin yang memicu panas seperti TNF-, IL-1, IL-6, dan sebaliknya
sitokon yang meredam panas adalah TGF-, dan IL-10.Beredarnya virus di
dalam plasma bisa merupakan partikel virus yang bebas atau berada dalam sel
platelet, limfosit, monosit, tetapi tidak di dalam eritrosit.Banyaknya partikel
virus yang merupakan kompleks imun yang terkait dengan sel ini
menyebabkan viremia pada infeksi virus Dengue sukar dibersihkan.Antibodi
yang dihasilkan pada infeksi virus dengue merupakan nonnetralisasi antibodi
yang dipelajari dari hasil studi menggunakan stok kulit virus C6/C36, viro sel
nyamuk dan preparat virus yang asli.Respon innate immune terhadap infeksi
4

virus Dengue meliputi dua komponen yang berperan penting di periode

sebelum gejala infeksi yaitu antibodi IgM dan platelet.Antibodi alami IgM
dibuat oleh CD5 + B sel, bersifat tidak spesifik dan memiliki struktur molekul
mutimerix.Molekul hexamer IgM berjumlah lebih sedikit dibandingkan
molekul pentameric IgM namun hexamer IgM lebih efisien dalam
mengaktivasi komplemen.Antigen Dengue dapat dideteksi di lebih dari 50%
Complex Circulating Imun.Kompleks imun IgM tersebut selalu ditemukan
di dalam dinding darah dibawah kulit atau di bercak merah kulit penderita
dengue. Oleh karenanya dalam penentuan virus dengue level IgM merupakan
hal yang spesifik.(5)

Gambar 4. Pathogenesis terjadinya syok pada DBD

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi
selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit
dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh
darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi
trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada
membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di-phosphat),
sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit
dihancurkan

oleh

RES

(reticulo-endothelial

system)

sehingga

terjadi

trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet

faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi

intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen

degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. (5)

Gambar 5. Patogenesis terjadinya perdarahan pada DBD

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,
sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik.
Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman
sehingga

terjadi

aktivasi

sistem

kinin

sehingga

memacu

peningkatan

permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan

masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan
(akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler.
Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi. (5)
V.

MANIFESTASI KLINIS
Infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya
tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus.Dengan
demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacammacam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik
(undifferentiated febrile illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat
yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD). Infeksi
oleh salah satu serotype virus dengue dapat memberikan antibody seumur hidup,
6

namun hal ini tidak berlaku jika seseorang terpapar untuk kesekian kalinya
dengan serotipe virus dengue yang lain.(6)

Gambar 6. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue.(6)

Manifestasi bervariasi menurut umur dan penularannya (dari penderita ke
penderita). Pada bayi dan anak kecil (muda) penyakit mungkin tidak
terdeferensisasi atau ditandai dengan demam 1-5 hari, radang faring, rhinitis dan
batuk ringan.(3)
Setelah masa inkubasi 4-6 hari ( masa inkubasi sekitar 3-14 hari ),
Permulaan penyakit biasanya tiba-tiba. Gejala prodromal seperti sakit kepala,
malaise. Dalam 24 jam, dapat dirasakan nyeri retroorbita, photopobia, nyeri otot,
tulang, dan sendi. Ada juga beberapa gejala yang lain seperti anorexia, konstipasi,
nyeri tekan perut.(6)
Tanda yang didapatkan pada pemeriksaan yaitu : (1). Demam : suhu tubuh
biasanya mencapai 39 C sampai 40 C dan demam bersifat bifasik yang
berlangsung sekitar 5-7 hari. (2). Ruam kulit : kemerahan atau bercak bercak
meraj yang menyebar dapat terlihat pada wajah, leher dan dada selama separuh
pertama periode demam dan kemungkinan makulopapular maupun menyerupai
demam skalartina yang muncul pada hari ke 3 atau ke 4.(3). Perdarahan Kulit :
Tourniquet test positif/negatif (peteki positif / negatif ).(6)
Fenomena patofiologi utama yang menetukan berat penyakit dan
membedakan DBD dan Demam Dengue ialah meningginya permeabilitas dinding
pembuluh

darah,

trombositopenia

menurunnya

dan

diathesis

volume
hemoragik.

plasma,
Adapun

terjadinya
gejala

hipotensi,
yang

dipertimbangkan dalam diferensiasi DBD dari demam dengue, yaitu :(7)

7

harus

1. Demam berdarah dengue umumnya disertai pembesaran hati

2. Leukositosis sering ditemukan pada DBD, berlainan dengan demam
dengue yang pada umunya disertai leukopenia berat.
3. Menifestasi perdarah seperti petekie, ekimosis, uji turniket positif dan
trombositopenia lebih menonjol pada DBD
4. Limfadenopati, ruam makulopapular dan mialgia bersifat lebih ringan
pada DBD.
VI.

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis dari demam dengue, yaitu demam yang
dialami 2-7 hari kemudian harus ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis
sebagai berikut :(4)
1. Nyeri kepala
2. Nyeri retro-orbital
3. Myalgia/arthralgia
4. Ruam kulit
5. Manifestasi perdarahan ( petekie atau uji turniket positif )
6. Leukopenia dan hasil pemeriksaan serologi dengue positif, atau
ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikomfirmasi pada lokasi dan
waktu yang sama.
Pada pemeriksaan laboratorium selama demam dengue akut ialah sebagai
berikut:(6)
-

Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian
leukopeni hingga periode demam berakhir

Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme

pembekuaan

darah.

Pada

beberapa

epidemi

biasanya

terjadi

trombositopeni
-

Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin

meningkat.

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Demam dan sakit kepala adalah gejala utama yang terlihat pada DF,
gejala yang sama akan mendukung diagnosis banding seperti Meningitis,
ensefalitis, dan sinusitis adalah beberapa penyakit yang juga harus
dipertimbangkan. Kurangnya gejala pernapasan, seperti sakit tenggorokan dan
batuk, membuat penyakit seperti influenza kecil kemungkinannya. (6)

VIII.

PENATALAKSANAAN
8

Pasien dengan manifestasi ringan dapat berobat jalan tetapi jika ada
perburukan harus dirawat. Pasien rawat jalan dianjurkan:
1. Tirah baring, selama masih demam.
2. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.
3. Untuk

menurunkan

suhu menjadi

o
<39 C, dianjurkan

pemberian

parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) oleh

karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.
4. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu,
disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.
5.

Monitor suhu, urin dan tanda-tanda bahaya sampai melewati fase kritis.

6. Monitor pemeriksaan laboratorium darah rutin berkala Orang tua atau

pasien dinasehati bila setelah demam turun didapatkan nyeri perut hebat,
buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti
mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal
tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera
ke rumah sakit.
Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda
penyembuhan.Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap
komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun.Hal ini
disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan
DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu
pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal
kegagalan sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD
tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati
bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan
kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai
berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus
segera dibawa segera ke rumah sakit.

10

11

IX.

PENCEGAHAN
Vaksin dengue tipe 1, 2, 3, dan 4 yang dilemahkan berada dalam
pengembangan di Thailand, vaksin mati untuk chikungunya manjur tapi
biasanya tidak tersedia. Profilaksis terdiri dari menghindari gigitan nyamuk
dengan menggunakan insektisida, penolak nyamuk, penutup tubuh dengan
pakaian, kelambu rumah dan penghancuran tempat tempat pembiakan
AedesAegypty.(4)

X.

KOMPLIKASI
Komplikasi demam berdarah dengue dapat mengenai berbagai sistem
organ, yaitu system saraf (ensefalopati, ensefalitis), kardiovaskuler (aritmia
jantung, myokarditis, perikarditis, syok, DIC), respirasi (ARDS), hepatobilier
(hepatik ensefalopati, hepatomegali), limforetikuler (limfadenopati, rupture
limfa, infark kelenjar limfa), ginjal (gagal ginjal akut), musculoskeletal
(rhabdomyolisis, myositis), dan genitalia (AISE). Faktor resiko utama
terjadinya DHF / DSS yang mematikan adalah adanya kerusakan hati akut,
respiratory distress, dan komplikasi pendarahan. Oleh karena itu, deteksi dan
penanganan dini secara tepat penting untuk dilakukan demi terhindarnya
keadaan yang mematikan. (11)

XI.

PROGNOSIS
Prognosis demam dengue dapat beragam, dipengaruhi oleh adanya
antibody yang didapat secara pasif atau infeksi sebelumnya. Pada DBD,
12

kematian telah terjadi pada 40 - 50% pasien dengan syok, tetapidengan

penanganan intensif yang adekuat kematian dapatditekan<1% kasus.
Keselamatan secara langsung berhubungan dengan penatalaksanaan awal dan
intensif. Pada kasus yang jarang, terdapat kerusakan otak yang disebabkan
syok berkepanjangan atau perdarahan intracranial. (10)

DAFTAR PUSTAKA
1. Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi Kementrian Kesehatan RI. Buletin
Jendela Epidemiolog. Demam Berdarah Dengue. Volume 2. Agustus 2010.
2. Aryu, Candra. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan
Fator Risiko Penularan. Aspirator Vol.2 No.2. Tahun 2010: 110-119.
3. Hari, Kusnanto. Web-based Geographic information system to support
Dengue Hemorrhagic Fever Surveilance in Sleman District, Yogyakarta,
Indonesia. Department of Public Healt, Faculty of Medicine and Center for
Healt Informatics and Learning, Gajah Mada University, Indonesia.
4. Ichiro, Kurano. Dengue Hemorrhagic Fever with special emphasis on
immunophatogenesis. Department of Virology 1, National Institude of
Infections Diseases, 1-23-1Toyama, Tokyo 162-8640, Japan. 8 December
2006.

13

5.

David M. Morens, MD. Dengue And Hemorrhagic Fever. A Potential Threat

to Public Health In US. January 9/16, 2008-Vol 299, No.2

6. Bruce Rguerdan, MD, MPH. Dengue Fever/ DHF. American Journal of

Clinical Medicine. Spring 2010. V0l-7, N0.2.
7. Ampaiwan Chuansumrit, MD.Pathophysiology and management of dengue
hemorrhagic fever. Journal Compilation. 2006.
8. Emilio, Shancez Valdes. Clinical Response in Patients with Dengue Fever to
Oral Calcium and Vitamin D Administration. Proc. West. Pharmacol. Soc. 52:
14-17. 2009.
9. Chuansumrit, A et al. Pathophysiology and Management of Dengue
Hemorrhagic Fever. Journal comp. 2006:3-11
10. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan. Modul Pengendalian Demam Berdarah Dengue.
2003.
11.

Luh, Putu Previyanti. Komplikasi Demam Berdarah Dengue Pada

Wisatawan Anak- Anak. Universitas Udayana. Denpasar.2010.

14