KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7

TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN 20152
Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut dari Departemen Kesehatan RI dengan No. HK.00.06.3.5.5654

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV KAMAR OPERASI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIPP Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

:
:

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

Kode Untuk Mitra Bestari

1

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN 20152
Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut dari Departemen Kesehatan RI dengan No. HK.00.06.3.5.5654

1. Kompeten Sepenuhnya

1.

Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2.

Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3.

Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau

Bukan Kewenangannya

Medan

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN 20152
Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut dari Departemen Kesehatan RI dengan No. HK.00.06.3.5.5654

PERAWAT KLINIK IV KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK
I , PK II dan PK III

Diminta

Rekomendasi

Diminta

Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II dan PK III

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN 20152
Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut dari Departemen Kesehatan RI dengan No. HK.00.06.3.5.5654

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No
Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN 20152
Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut dari Departemen Kesehatan RI dengan No. HK.00.06.3.5.5654

PERAWAT KLINIK V KAMAR OPERASI

Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIPP Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

:
:

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat
1. Kompeten Sepenuhnya
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

1.

Kode Untuk Mitra Bestari

Disetujui Berwenang Penuh
5

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN 20152
Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut dari Departemen Kesehatan RI dengan No. HK.00.06.3.5.5654

2. Memerlukan Supervisi
3. Tidak Kompeten

2.

Disetujui Dibawah Supervisi

3.

Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten

atau Bukan Kewenangannya

Medan

PERAWAT KLINIK V KAMAR OPERASI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN 20152
Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut dari Departemen Kesehatan RI dengan No. HK.00.06.3.5.5654

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK
I , PK II , PK III dan PK IV

Diminta

Rekomendasi

Diminta

Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II, PK III dan PK IV

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui
7

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN 20152
Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut dari Departemen Kesehatan RI dengan No. HK.00.06.3.5.5654

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No
Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE