Disusun oleh :
Dr. Prayuda Tri Sukardi
Pembimbing
Dr. Kiki Widyastuti, SpP
LAPORAN
KASUS
Identitas
Nama
: Ny. R
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jln. Sukarame, Kec. Pemukal Utara
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
No. Rec Med
: 06.80.65
MRS
: 25 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2016
Riwayat Penyakit
Riwayat mengkonsumsi obat OAT baru 1 minggu
Riwayat kontak/ terpapar dengan pasien TBC disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat Dalam Keluarga dan sosial
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam
keluarga disangkal
Riwayat batuk lama dan meminum obat OAT selama 6
bulan dalam anggota keluarga dan tetangga disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/m
Pernapasan
: 24 x/m
Suhu
: 37,00C
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 43 Kg
IMT
: 18,37 (Normoweight)
Keadaan Spesifik
Kulit
Kepala
Hidung
Leher
Paru-paru
Inspeksi
Statis
: Simetris paru kanan dan kiri
Dinamis
: Kanan sama dengan kiri
Palpasi
: Stem fremitus kiri meningkat dari kanan.
Perkusi
: Sonor pada lapangan paru kanan = kiri
Auskultasi :Vesikuler normal pada paru kanan, rhonki
pada paru kiri(+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Datar
: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar
dan Lien tidak teraba
Perkusi
: tympani (+), Shifting dulness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tidak pucat, palmar eritema tidak
ada, nyeri otot dan sendi ada, gerakan baik ke segala
arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada.
Clubbing fingger tidak ada.
Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tampak pucat, nyeri otot dan
sendi ada, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak
dijumpai, jaringan parut tidak ada, pigmentasi dalam
batas normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema
dorsum pedis ada.
Alat Kelamin
Tidak diperiksa
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
25
Maret 2016
Hasil
Nilai normal
Hematologi
Hemaglobin
12,0
L : 14-18 g/dl
P: 12-14 g/dl
Leukosit
11.100
4000-10.000mm
Hematokrit
36
L: 40-54%
P: 37-47%
Diff Count
1/0/0/80/18/1
1-3%/0-1%/2-6%/5070%/20-40%/2-8%
Trombosit
739.000
150000-400000mm
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Darah Kimia
BSS
48
Bilirubin tot
3,4
0,6-1,3
Bilirubin direct
1,5
0,3-0,6
SGPT
857
L < 37
P < 31
SGOT
613
L < 42
P < 32
Rontgen Thoraks
Diagnosis
Banding
Diagnosis Kerja
TB paru kasus baru on therapy + DILI
Penatalaksanaan
Non Farmakologi
Istirahat
Diet NB TKTP
Edukasi
Farmakologi
IVFD RL gtt xxx/ menit
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Ondansentron 2 x 4mg amp
Vit. B6 2x1
Stop OAT sementara
Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan
Prognosis
Qou ad Vitam
Qou ad fungtionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
Follow Up
Tanggal
Subjektif
Objekif
25/03/2016
Ku : sedang
Th/
Kesadaran : CM
IVFD RL X gtt/mnt
Vital sign :
(+)
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
Curcuma 3x1
RR : 24 x/menit
T : 37,0C
Stop OAT
Thorak :
Rencana
Tanggal
Subjektif
Objekif
26/03/2016
Pusing(+), mual
Ku : sedang
Tx. Lanjut
muntah berkurang
Kesadaran : CM
Ambroxol 3x1
Vital sign :
Curvit 3x1
TD : 110/70 mmHg
Menunggu hasil :
N : 82 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,5
Bilirubin
Ass :
Tb paru BTA (?)
kasus baru on therapy
OAT kat I hari ke VIII
+ DILI
Rencana
Tanggal
Subjektif
Objekif
27/03/2016
Ku : sedang
Tx. Lanjut
Kesadaran : CM
O2 2ltr/m
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,5
Rencana
Tanggal
Subjektif
Objekif
28/03/2016
Sesak (+)
Ku : sedang
Tx. BLPL
berkurang,
Kesadaran : CM
Curvit 3x1 XX
Vital sign :
Etambutol 1x750mg
TD : 110/70 mmHg
Vit B6 2x1
N : 82 x/menit
Ranitidin 2x1
RR : 21x/menit
GG 100mg +Salbutamol
T : 37,0
Rencana