Anda di halaman 1dari 30

Wanita Usia 45 tahun datang

dengan keluhan lemas yang


semakin berat sejak 4 hari
SMRS

Disusun oleh :
Dr. Prayuda Tri Sukardi

Pembimbing
Dr. Kiki Widyastuti, SpP

LAPORAN
KASUS

Identitas
Nama

: Ny. R
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jln. Sukarame, Kec. Pemukal Utara
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
No. Rec Med
: 06.80.65
MRS
: 25 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2016

Autoanamnesis pada tanggal 26 Maret 2016


Keluhan Utama :
Lemas dan muntah setiap kali makan dan minum
sejak 4 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit


2 minggu SMRS os mengeluh sesak, sesak dirasakan hilang
timbul(kambuh-kambuhan).
Sesak
nafas dirasakan memberat dan mulai mengganggu aktivitas
sejak 10 hari yang lalu. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan
emosi, bunyi mengi disangkal. Sesak juga disertai batuk,
berdahak (+),berwarna putih kental dengan jumlah 1
sendok tiap kali batuk, darah (-), os juga sering merasa
mudah lelah, Selain itu, os juga mengeluh demam. Demam
disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul.
Terutama Demam pada malam hari dan berkeringat dingin
pada malam hari. Os kemudian berobat ke poli RSUD Talang
Ubi, di berikan terapi dan dilakukan pemeriksaan
laboratorium, sputum BTA dan rontgrn thorax PA

1 minggu SMRS os kembali kontrol berobat, dari hasil


pemeriksaan sebelumnya os lalu dinyatakan mengalami
infeksi penyakit paru, dan diberikan obat selama 6 bulan.
os mengeluhkan nafsu makan berkurang sehingga os
merasa badannya semakin kurus. Os juga mengeluh nyeri
dada sebelah kiri. Namun nyeri dirasakan tidak menjalar
ke punggung.
5 hari SMRS Os juga mengeluhkan badan terasa lemas. Os
mengeluhan selalu muntah setiap kali makan dan minum.
Sesak setiap kali batuk. Sesak tidak disertai dengan bunyi
mengi. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas, suhu, cuaca,
maupun debu. Keluhan nyeri dada terutama disebelah kiri
setiap kali os batuk. BAK dan BAB biasa. Os kemudian
kembali berobat ke RSUD Talang Ubi.

Riwayat Penyakit
Riwayat mengkonsumsi obat OAT baru 1 minggu
Riwayat kontak/ terpapar dengan pasien TBC disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat Dalam Keluarga dan sosial
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam
keluarga disangkal
Riwayat batuk lama dan meminum obat OAT selama 6
bulan dalam anggota keluarga dan tetangga disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/m
Pernapasan
: 24 x/m
Suhu
: 37,00C
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 43 Kg
IMT
: 18,37 (Normoweight)

Keadaan Spesifik
Kulit

Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar tidak


ada, pigmentasi dalam batas normal, ikterus pada kulit
tidak ada, temperatur kulit normal, keringat umum,
keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan
dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak
dalam batas normal.
Kelenjar Getah Bening
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pada
inspeksi dan palpasi.

Kepala

Bentuk simetris, rambut rontok tidak ada, deformitas


tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri
tekan tidak ada.
Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus tidak ada, edema palpebra
tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata tidak pucat,
sklera ikterik tidak ada, pupil isokor diameter 3 mm,
refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata
tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris,
lapangan penglihatan baik.

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum tidak ada deviasi


dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam
batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan
dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga
Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan,
nyeri tekan prosesus mastoideus tidak ada, nyeri tarik
aurikular tidak ada, nyeri tekan tragus tidak ada, selaput
pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada,
typhoid tongue tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi
berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak
ada, bau pernapasan yang khas tidak ada.

Leher

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening di


regio submandibula, colli, axilla, dan inguinal tidak ada,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada.
Dada

Bentuk thoraks normal, simetris kanan dan kiri, sela iga


tidak melebar, retraksi dinding thoraks tidak ada.

Paru-paru
Inspeksi
Statis
: Simetris paru kanan dan kiri
Dinamis
: Kanan sama dengan kiri
Palpasi
: Stem fremitus kiri meningkat dari kanan.
Perkusi
: Sonor pada lapangan paru kanan = kiri
Auskultasi :Vesikuler normal pada paru kanan, rhonki
pada paru kiri(+), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Iktus kordis tidak terlihat


: Iktus kordis tidak teraba
: Batas atas jantung ICS II midclavicula
sinistra
: Batas kanan linea sternalis dextra
: Batas kiri jantung ICS V midclaviculla
sinistra
Auskultasi : HR 88x/m, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Datar
: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar
dan Lien tidak teraba
Perkusi
: tympani (+), Shifting dulness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tidak pucat, palmar eritema tidak
ada, nyeri otot dan sendi ada, gerakan baik ke segala
arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada.
Clubbing fingger tidak ada.

Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tampak pucat, nyeri otot dan
sendi ada, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak
dijumpai, jaringan parut tidak ada, pigmentasi dalam
batas normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema
dorsum pedis ada.
Alat Kelamin
Tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
25
Maret 2016

Hasil

Nilai normal

Hematologi
Hemaglobin

12,0

L : 14-18 g/dl
P: 12-14 g/dl

Leukosit

11.100

4000-10.000mm

Hematokrit

36

L: 40-54%
P: 37-47%

Diff Count

1/0/0/80/18/1

1-3%/0-1%/2-6%/5070%/20-40%/2-8%

Trombosit

739.000

150000-400000mm

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Darah Kimia
BSS

48

< 180 mg/dl

Bilirubin tot

3,4

0,6-1,3

Bilirubin direct

1,5

0,3-0,6

SGPT

857

L < 37
P < 31

SGOT

613

L < 42
P < 32

Rontgen Thoraks

Cor : CTR < 50%


Pulmo: Tampak gambaran fibroinfiltrat dan kavitas pada
paru kiri, tulang dan soft tissue dalam batas normal
Kesan : TB paru aktif

Diagnosis
Banding

TB paru kasus baru on therapy + DILI


TB paru kasus baru + infeksi sekunder

Diagnosis Kerja
TB paru kasus baru on therapy + DILI

Penatalaksanaan
Non Farmakologi
Istirahat
Diet NB TKTP
Edukasi
Farmakologi
IVFD RL gtt xxx/ menit
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Ondansentron 2 x 4mg amp
Vit. B6 2x1
Stop OAT sementara

Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan

Rontgen thoraks ulang


Cek lab (evaluasi fungsi hati)
Pemeriksaan Hba1c

Prognosis
Qou ad Vitam
Qou ad fungtionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal

Subjektif

Objekif

25/03/2016

Lemas, nafsu makan

Ku : sedang

Th/

berkurang, batuk (+),

Kesadaran : CM

IVFD RL X gtt/mnt

sesak (-), mual muntah

Vital sign :

Inj. Ranitidin 2x1 amp

(+)

TD : 110/70 mmHg

Inj. Ondan 2x4mg

N : 88 x/menit

Curcuma 3x1

RR : 24 x/menit

Vit B6 tab 3x1

T : 37,0C

Stop OAT

Thorak :

Cek lab. Hbsag

Wheezing (-), Rh (-/


+),

Rencana

Tanggal

Subjektif

Objekif

26/03/2016

Pusing(+), mual

Ku : sedang

Tx. Lanjut

muntah berkurang

Kesadaran : CM

Ambroxol 3x1

Vital sign :

Curvit 3x1

TD : 110/70 mmHg

Menunggu hasil :

N : 82 x/menit

-Lacak BTA sputum di poli

RR : 24 x/menit

-Cek ulang SGPT/SGOT/

T : 36,5

Bilirubin

Ass :
Tb paru BTA (?)
kasus baru on therapy
OAT kat I hari ke VIII
+ DILI

Rencana

Tanggal

Subjektif

Objekif

27/03/2016

Batuk (+), sesak (+)

Ku : sedang

Tx. Lanjut

badan terasa lemas

Kesadaran : CM

O2 2ltr/m

Vital sign :

Nebulizer vertolin +1cc

TD : 130/70 mmHg

Nacl ( jika sesaki berat)

N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,5

Rencana

Tanggal

Subjektif

Objekif

28/03/2016

Sesak (+)

Ku : sedang

Tx. BLPL

berkurang,

Kesadaran : CM

Curvit 3x1 XX

Vital sign :

Etambutol 1x750mg

TD : 110/70 mmHg

Vit B6 2x1

N : 82 x/menit

Ranitidin 2x1

RR : 21x/menit

GG 100mg +Salbutamol

T : 37,0

1mg mfda in Caps 3dd1

Bil tot :0,4


Bil Direct : 0,9
SGOT/SGPT : 164/134

Rencana