1.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi karbondioksida

Batasan karakteristik
:
PH darah arteri
abnormal
PH
arteri
abnormal
Pernapasan
abnormal (mis :
kecepatan,
irama,
kedalaman )
Warna
kulit
abnormal
( mis : pucat,
kehitaman )
Konfusi
Sianosis ( pada
neonatus saja )
Penurunan
karbondioksiad
a
Diaforesis
Dispnea
Sakit
kepala
saat bangun
Hiperkapnia
Hipoksemia
Hipoksia
Iritabilitas
Napas cuping
hidung
Gelisah
Samnolen
Takikardi
Gangguan
penglihatan

NOC
NIC
Respiratory status : gas Airway management
- Buka
jalan
napas
exchange
gunakan
teknik
chin
lift
Respiratory status :
atau jaw thrust bila perlu
ventilation
- Posisikan pasien untuk
Vital sign : status
memudahkan ventilasi
- Identifikasi psien perlu
Kriteria hasil :
adanya alat jalan napas
Mendemonstrasikan
buatan
peningkatan
ventilasi
dan oksigenisasi yang - Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
adekuat
Auskultasi suara napas,
Memelihara kebersihan
catat
adanya
suara
paru paru dan bebas
tambahan
dari tanda tanda
Lakukan suction pada
distress pernapasan
mayo
Mendemonstrasikan
Berikan
bronkodilator
batuk efektif dan suara
jika perlu
napas yang bersih, tidak
ada
sianosis
dan - Berikan pelembab udara
dispnea
(
mampu - Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
mengeluarkan sputum,
kesimbangan
mampu
bernapas
Monitor respirasi dan
dengan mudah, tidak
status O2
ada tanda pursed lips )

Tanda-tanda vital dalam

Respiratory monitoring
rentang normal
- Monitor
rata-rata
kedalaman, irama, dan
usaha respirasi
- Catat pergerakan dada,
mati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular
dan
intercostal
- Monitor suara napas
seperti dengkur
- Monitor pola napas :
bradipnea,
takipenia,
kussmaul,
Faktor
yang
hiperventilasi, cheyne
berhubungan :
stokes, blot
Perubahan
Catat lokasi trakea
membran
- Monitor kelelahan otot
alveolar kapiler

rasional
Mematenkan jalan
napas
Memaksimalkan
ventilasi
Mengetahui
perlunya alat bantu
pernapasan
Mengeluarkan
sekret dari dalam
tubuh
Mengetahui adanya
suara
tambahan
pada paru
Mengeluarkan
sekret pada mayo
Memudahkan
ventilasi
Mengoptimalkan
intake cairan tubuh
Mengetahui
perkembangan
respirasi

Mengetahui
perkembangan
rata-rata,
kedalaman, irama,
dan usaha respirasi

Mengetahui
gerakan
dada,
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan

Mngetahui
perkembangan pola
napas

Mengetahuhi
lokasi trakea

Mengetahui

Ventilai perfusi
-

diafragma
Auskultasi suara napas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi crakles
dan ronchi pada jalan
napas utama

Auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

perkembangan otot
diafragma
Mengetahui
napas

suara

Mengetahui
kebutuhan suction
Mengetahui suara
napas
setelah
tindakan

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan retraksi otot bantu napas

Batasan karakteristik :
Perubahan
kedalaman
pernapasan.
perubahan
ekskursi dada.
mengambil
posisi tiga
titik.
cradepneu
penurunan
tekanan
ekspirasi
penurunan
ventilasi
semenit
penurunan
kapasitas vital
dipneu
peningkatan
diameter
anteriorposterior
pernapasan
cuping hidung
ortopneu
fase ekspirasi
memanjang
pernapasan

NOC

respiratory status:
ventilation
respiratori status:
airway patency
kriteria hasil :
mendemonstrasik
an batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih, tidak
ada sianosis
dyspneu (mampu
mengeluarkan
spultum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
menunjukan jalan
nafas yang paten
(klien tidak
merasakan
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
tanda-tanda vital
dalam rentang
normal ( tekanan

NIC
Airway management
Buka jalan napas,
gunakan chin lift
atau jaw thurts bila
perlu.
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan napas buatan.
lakukan fisioterapi
dada jika perlu.
keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction.
auskultasi suara
napas, catat adanya
suara tambahan.
berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl lembab.
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Rasional

mematenkan jalan napas

mengurangi tekanan pada
paru
memaksimalkan respirasi
membantu mengeluarkan
sekret
mengetahui adanya suara
tambahan
membantu mengatasi
masalah nutrisi
mengetahui pola
perkembangan respirasi
Mengetahui adanya
kesulitan bernafas
Adanya gangguan sirkulasi
Memperlancar jalan napas
Mematenkan jalan napas
Mengetahhui
perkembangan aliran
oksigen
Mengurangi tekanan pada
paru
Mengetahui tanda-tanda
hipoventilasi
Mengetahui kecemasan
pada pasien

bibir
takipneu
penggunaan
otot
eksesorius
untuk
bernapas
Faktor berhubungan :
ansietas
posisi tubuh
deformitas
tulang
deformitas
dinding dada
keletihan
hiperventilasi
sindrom
hipoventilasi
gangguan
muskuloskelet
al
kerusakan
neurologis
imaturitas
neurologis
disfungsi
neuromuskula
r
obesitas
nyeri
keletihan otot
pernapasan
cedera
medula
spinalis

darah, nadi,
pernapasan )

Monitor respirasi
dan status o2 oxygen
therapy
Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea.
Pertahankan jalan
napas yang paten.
Atur peralatan
oksigenasi.
Monitor aliran
oksigen.
pertahankan posisi
pasien.
observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi.
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
vital sign monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR.
catat adanya
fluktuasi tekanan
darah.
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri.
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan.
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas.
Monitor kualitas dari
nadi.
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan.
Monitor suara paru.
Monitor pola
pernapasan
abnormal.
Monitor suhu,

Mengetahui perkembangan
TTV
Mengetahui adanya
fluktuasi
Mengetahui perbandingan
TD pada pasien
Mengetahui kualitas nadi
Mengetahui frekuensi nadi
Mengetahuhi suara paru
Mengetahui pola
pernapasan abnormal
Mengetahhui adanya
cushing triad pada pasien
Mengetahui penyebab dan
perkembangan vital sign

warna, dan
kelembaban kulit.
Monitor sianosis
perifer.
Monitor adanya
coshing triad
( tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan
sistolik).
identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot, ketidakseimbangan

suplai O2 dan kebutuhan O2

o
o

o
o
o
o

o
o
o

Intoleransi aktifitas
Batasan Karakteristik :
Respon tekanan darah
abnormal terhadap
aktifitas
Respon frekwensi
jantung abnormal
terhadap aktivitas
Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
Perubahan EKG yang
mencerminkan
iskemia
Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
Dipsnea setelah
beraktivitas
Menyatakan merasa
letih
Menyatakan merasa
lemah
Factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan

NOC
Energy
conservation
Activity
tolerance
Self Care :
ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan
aktifitas seharihari (ADLs)
secara mandiri
Tanda-tanda
vital normal
Energy
psikomotor
Level
kelemahan
Mampu

NIC
Activity Therapy
- Bantu klien untuk

mengidentifikasi
aktivitas yang

mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
- Bantu untuk

mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber

yang diperlukan
untuk aktivitas yang

diinginkan
- Bantu untuk

mendapatkan alat

bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal

Rasional
Mengetahui batas
kemampuan pasien
Meberikan aktivitas yang
konsisten pada pasien
Mengetahui sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
Membantu untuk
mendapatkan alat bantu
aktifitas
mempertimbangkan aktivitas
yang disukai
membuat jadwal latihan pada
pasien
mengetahui respon fisik,
emosi dan spiritual
menetapkan terapi yang tepat
pada pasien

antarasuplei dan
kebutuhan oksigen
o Imobilitas
o Gaya hidup monoton

berpindah
dengan atau
tanpa bantuan
alat
Status kardio
pulmunar
adekuat
Sirkulasi status
baik
Status respirasi:
pertukaran gas
danventilasiade
kuat

1. Hipertermi

berhububungan

dengan

latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual
Kolaborasikan
dengan tenaga
rehabilitasi dalam
merencanakan
program terapi yang
tepat

pemajanan

limgkungan

yang

panas,

peradangan/inflamasi
NOC
Batasan karakteristik :
Tujuan
jangka
Konvulsi
pendek
:
mengidentifikasi
Kulit kemerahan
intervensi
untuk
Peningkatan
suhu
menurunkan
suhu
tubuh diatas rentang
tubuh
normal

Tujuan
jangka
Kejang
panjang
:
Takipnea
meminimalisir
Kulit terasa hangat
proses peradangan
untuk meningkatkan
peradangan

NIC
Rasional
Mempertahankan
Cairan dalam tubuh
keseimbangan
cairan
sangat penting guna
tubuh
dengan
menjaga
homeostasis
pemasangan infus
tubuh. Apabila suhu
tubuh meningkat maka
Monitoring
perubahan
tubuh akan kehilangan
suhu tubuh
cairan lebih banyak
Kolaborasi dengan dokter

Suhu
tubuh
harus
dalam
pemberian
dipantau secara efektif
antibiotik
guna
guna
mengetahui
mengurangi
proses
perkembangan
dan
peradangan
kemajuan
dari
pasien
Anjurkan pada pasien
berperan
untuk
memenuhi Antibiotik
openting
dalam
kebutuhan nutrisi yang

optimal
sehingga
metabolisme dalam tubuh
dapat berjalan dengan
lancar

mengatasi
proses
peradangan
Jika metabolisme dalam
tubuh berjalan sempurna
maka tingkat kekebalan
sistem
imun
bisa
melawan semua benda
asing yang masuk

4. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi saluran napas, pengeringan mukosa

Batasan
karakteristik :
Perubahan
selera makan
Perubahan
tekanan darah
Perubahan
frekuensi
jantung
Perubahan
frekuensi
pernapasan
Laporan
isyarat
Diaforesis
perilaku
distraksi
mengekspresi
kan perilaku
masker wajah
sikap
melindungi
area nyeri
fokus
menyempit
indikasi nyeri
yang
dapat
diamati
perubahan
posisi untuk
menghindari
nyeri

NOC
pain level
pain control
comfort level
kriteria hasil :
mampu
mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakolog
i,
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
management
nyeri
mampu
mengenali
nyeri ( skala
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri )
mengatakan
rasa
nyaman
setelah nyeri

NIC
Pain management
melakukan
pengkajian
nyeri secara komperehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal
dari ketidak nyamanan
gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien
kaji
kultur
yang
mempengaruhi
respon
nyeri
evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
bantu pasien dan keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan dokumen
kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, dan
cahaya

Rasional
mengetahui lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
mengetahui reaksi
non verbal dari
ketidak nyamanan
memberi
rasa
nyaman
dalam
pengkajian
mengetahui kultur
respon nyeri
mengetahui
pengalaman nyeri
masa lampau
mengetahui
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
memberi bantuan
kepada
pasien
untuk menemukan
dokumen nyeri
memelihara
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
menentukan lokasi,
analgesik administrasi
karakteristik,
tentukan
lokasi,
kualitas, dan derajat
karakteristik, kualitas, dan
nyeripemberian

sikap
tubuh
melindungi
dilatasi pupil
melaporkan
nyeri secara
verbal
gangguan
tidur

berkurang

derajat nyeri sebelum

pemberian obat
cek intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan
frekuensi
cek riwayat alergi
pilih
analgesik
yang
diperlukan
tentukan pilihan analgesik
tergangtung
tipe
dan
beratnya nyeri
tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal
pilih rute pemberian IV. IM
untyuk pengobatan nyeri
secara teratur
monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
evaluasi
efektifitas
analgesik , tanda dan gejala

obat
memvalidasi
instruksi dokter
mengetahui riwayat
alergi
menentukan
analgesik
yang
tepat bagi pasien
menentukan pilhan
analgesik
yang
tepat sesuai kondisi
pasien
menentukan
cara
pemberian
analgesik
yang
tepat
mengetahui
perkembangan vital
sign sebelum dan
sesudah tindakan
mengurangi
rasa
nyeri tepat waktu
mengetahui
efekltifitas
analgesik dan tanda
gejala

1. Resiko infeksi b.d tindakan invasive, gangguan sintesis sel-sel darah

Factor-faktor resiko:
Pengetahuan
tidak cukup
untuk
menghindari
pemanjanan
patogen
Pertahanan tubuh
primer yang
tidak adekuat
- Gangguan
peristaltis
- Kerusakan
integritas kulit
( pemasangan
kateter
intravena,prosed

NOC
immune status
knowledge :
infection control
risk control
kriteria hasil :
klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor
yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaann
ya
menunjukkan

NIC
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain.
Pertahankan teknik
isolasi.
Batasi pengunjung bila
perlu.
Intruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien.
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan.

Rasional
Membuat lingkungan
terhindar dari debu atau
penyebab infeksi
Menghindari infeksi
menyebar
Membuat suasana
nyaman bagi pasien
Menghindari infeksi
Menghindari infeksi dari
anti mikroba
Menerapkan prinsip
sterilisasi
Menghindari penyebaran
infeksi melalui kandung
kencing
Meningkatkan intake

ur invasive)
Perubahan
sekresi pH
Penurunan kerja
siliaris
Merokok
Stasis cairan
tubuh
Trauma jaringan
( mis,.trauma
destruksi
jaringan)
Ketidakadekuata
n pertahan
skunder
Penurunan
hemoglobin
Imunosupresi
( mis,. Imunitas
didapat tidak
adekuat, agen
farmaseutikal
termasuk
imunosupresan,st
eroid,antibodi
monoclonal,imun
omudulator)
Supresi respon
inflamasi
Vaksinasi tidak
adekuat
Prosedur infasif
malnutrisi

kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
jumlah leukosit
dalam batas
normal
menunjukkan
prilaku hidup
sehat

Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung.
Pertahankan lingkungan
aseptic selama
pemasangan alat.
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum.
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing.
Tingkatkan intake nutrisi.
Berikan terapi antibiotik
bila perlu infection
protection ( proteksi
terhadap infeksi).
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
local.
Monitor kerentangan
terhadap infeksi
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan ,
panas, drainase.
Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup.
Dorong masukkan cairan
Dorong istirahat .
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep.
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi.
Ajarkan cara
menghindari infeksi.
Laporkan kultur psitif.

nutrisi
Mengetahui
perkembangan gejala
infeksi