BAGIAN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

CASE REPORT
MEI 2016

UNIVERSITAS HASANUDDIN

CLOSED FRACTURE OF 1/3 MIDDLE RIGHT FEMUR

OLEH :
Riffatiyani Arsyad

PEMBIMBING:
dr. Herbert Yurianto
dr. Ery Wildan
SUPERVISOR:
Dr.Henry Yurianto, M.Phill, Ph.D, Sp.OT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama

: Riffatiyani Arsyad

Judul laporan kasus

: Closed Fracture 1/3 Middle Right Femur

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Ortopedi
dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar,

Mei 2016

Mengetahui,

Pembimbing I,

Pembimbing II,

(dr. Herbert Yurianto)

(dr. Ery Wildan)

Supervisor,

Dr.Henry Yurianto, M.Phill, Ph.D, Sp.OT

CASE REPORT

1. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
No. Rekam Medik

: AM
: Laki-laki
: 12 tahun (26-04-2004)
: 756476

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Nyeri pada paha kanan
Anamnesis Tambahan : Dialami sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit
akibat jatuh dari motor. Pasien masih belajar mengendarai motor dan tiba-tiba
temannya

mengoyangkan

motor

sehingga

membuatnya

kehilangan

keseimbangan dan terjatuh ke arah kanan kaki kanannya tertimpah motor.

Riwayat penurunan kesadaran tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada.
Riwayat penanganan pertama sebelumnya di RS Daya

3. PEMERIKSAAN FISIS
Primary Survey
Airway
:
Bebas
Breathing :
RR
20x/menit

reguler,

spontan,

tipe

thoracoabdominal, simetris
Circulation :
BP 110/70 mmHg, HR 84x/menit reguler, kuat

angkat
Disability

refleks cahaya +/+

Environment

GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, 2.5 mm/2.5 mm,

:

Suhu Axilla = 36,78oC

Secondary Survey
Regio Femur Dextra
Inspeksi
: deformitas (+), edema (+), hematom (+), luka (-)
Palpasi
: nyeri tekan (+)

Pergerakan

: Gerak aktif dan pasif pada hip dan knee joint sulit dinilai

NVD

karen nyeri.
: sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri
tibia posterior teraba, CRT < 2 deti
R
73 cm
65 cm

ALL
TLL
LLD

L
74 cm
66 cm
Cm

4. FOTO KLINIS
Medial view

Lateral

View

Anterior View
5. PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan Radiologi

PENUNJANG

Foto Femur Dextra AP/Lateral

b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

WBC
RBC

10,0
4,52

4,00-10,0
4,00-5,50

HGB

10,4

12,0-16,0

HCT
PLT

37,9
305

37,0-48,0
150-400

CT

4-10

BT

3-7

HbsAg

Non Reactive

Non Reactive

6. RESUME
Seorang anak laki-laki , 12 tahun masuk Rumah Sakit diantar keluarganya
dengan keluhan nyeri pada paha kanan. Dialami sejak 4 jam sebelum masuk
Rumah Sakit akibat jatuh dari motor. Pasien masih belajar mengendarai
motor dan tiba-tiba temannya mengoyangkan motor sehingga memebuatnya
kehilangan keseimbangan dan terjatuh ke arah kanan kaki kanannya tertimpah
motor.
Riwayat penurunan kesadaran tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat
penanganan pertama sebelumnya di RS Daya.
Pada pemeriksan fisis, inspeksi diperoleh deformitas, udem dan
hematoma. Pada palpasi diperoleh nyeri tekan.

Pada pemeriksaan

neurovascular distal diperoleh sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis

dan arteri tibia posterior teraba, CRT < 2 detik. Gerak aktif dan pasif left hip
joint sulit dinilai karena nyeri.
Pada pemeriksaan radiologi foto femur AP/lateral dan foto pelvis AP
didapatkan fraktur 1/3 middle tulang femur kanan.

7. DIAGNOSA
Closed Fracture 1/3 Middle Right Femur
8. PENATALAKSANAAN
a. IVFD RL
b. Analgesik
c. Skin Traksi load 1 kg at rigth lower limb
d. Rencana dilakukan ORIF

DISKUSI:
FRAKTUR FEMUR PADA ANAK-ANAK

I.

Pendahuluan
Pada dasarnya terdapat beberapa perbedaan antara tulang anak-anak
dan tulang orang dewasa. Perbedaan ini menentukan variasi antara
diagnosis dan penanganan klinis fraktur tulang pada anak-anak
dibandingkan dengan orang dewasa. Fraktur tulang pada anak-anak pada
umumnya adalah sama seperti orang dewasa. Tulang pada anak-anak lebih
lembut dan lebih mudah pecah daripada tulang kortikal orang dewasa,
sehingga jumlah energi yang dibutuhkan lebih sedikit untuk menghasilkan
fraktur pada anak-anak. Cedera jaringan lunak juga lebih kecil pada anakanak berbanding orang dewasa. Membran periosteal pada anak-anak juga
jauh lebih tebal dan lebih osteogenik bila dibandingkan dengan orang
dewasa. Periosteum tulang yang memegang kedua ujung tulang begitu
lembut pada anak-anak memberikan kontribusi besar terhadap stabilitas
dan kemudahan reduksi manipulatif. Potensi osteogenik yang sangat baik
pada periosteum anak-anak juga memberi peluang yang baik untuk

penyembuhan fraktur tulang yang agresif, sehingga non-union sangat

jarang terjadi pada anak-anak.1,2,3
II.

Anatomi Femur
Satu-satunya tulang yang terdapat pada paha adalah tulang femur, juga
merupakan tulang terpanjang dalam tubuh manusia. Tulang femur
memiliki fitur karakteristik yang sebagai berikut:4
1. Femoral Head berartikulasi dengan acetabulum dari tulang pinggul
pada sendi panggul. Ia memanjang dari femur dan berbentuk bulat,
halus dan ditutupi dengan kartilago artikular. Konfigurasi ini
memberikan gerakan ke-berbagai arah. Kepala femur ini mengarah ke
medial, ke atas dan ke depan acetabulum. Fovea adalah depresi pusat
di kepala femur yang terpasang oleh ligamentum teres.
2. Femoral Neck membentuk sudut 120-135 dengan diafisis femur.
3. Femoral Shaft merupakan batang tulang femur. Pada ujung atasnya,
terdapat greater trochanter dan pada posteromedial terdapat lesser
trochanter. Throcanteric line yang kasar pada anterior dan
throcanteric crest halus pada posterior membatasi pertemuan antara
batang dan leher femur. Linea aspera adalah puncak terlihat berjalan
secara longitudinal di sepanjang permukaan posterior femur dan
berpecah di bagian bawah ke dalam supracondylar line. Garis
suprakondilar medial berakhir pada adductor tubecle.
4. Pada ujung bawah femur terdiri dari femoral condyle medial dan
lateral. Struktur ini merupakan permukaan artikular untuk artikulasi
dengan tibia pada sendi lutut. Lateral condyle lebih menonjol daripada
medial. Hal ini untuk mencegah perpindahan patella ke arah lateral.
Kedua condyle ini dipisahkan posterior oleh intercondylar notch yang
dalam. Aspek anterior ujung femur yang halus ini berartikulasi
dengan permukaan posterior patela.

Daerah femur dibagi menjadi tiga kompartemen, anterior, medial dan

posterior:4
a) Anterior: terdiri dari otot-otot yang berfungsi sebagai fleksor
pinggul dan ekstensor lutut seperti sartorius, iliacus, psoas,
pectineus

dan

quadriceps

femoris.

Arteri

utama

dalam

kompartemen ini adalah femoral artery, dan saraf yang ditemukan

dalam kompartemen ini adalah femoral nerve.

b) Medial: terdiri dari otot-otot yang berfungsi sebagai adduktor

panggul seperti otot gracilis, adductor longus, adductor brevis,
adductor magnus dan otot obturator eksternus. Arteri dalam
kompartemen ini adalah deep femoral artery sedangkan saraf yang
ditemukan dalam kompartemen ini adalah obturator nerve.

c)

Posterior: terdiri dari otot hamstring yang berfungsi untuk fleksi

lutut dan ekstensi pinggul. Mereka termasuk: biceps femoris,
semitendinosus,

semimembranosus

dan

hamstring

part

of

adductor magnus. Saraf yang ditemukan dalam kompartemen ini

adalah sciatic nerve.

III.

Jenis Fraktur Batang Femur

Fraktur batang femur dapat diklasifikasikan berdasarkan pada
konfigurasi fraktur tersebut. Seperti terlihat pada gambar di bawah, fraktur
batang femur bisa dibagi kepada bentuk fraktur melintang, spiral,
kominutif, atau segmental.4

IV.

Etiologi

Mekanisme cedera yang mendasari fraktur batang femur pada anak-anak

berkisar dari trauma, serta non-trauma:1
1. Trauma langsung: kecelakaan kendaraan bermotor, cedera pejalan
kaki, jatuh, dan kekerasan terhadap anak.
2. Trauma tidak langsung: cedera rotasi.
3. Fraktur patologis: penyebabnya termasuk osteogenesis imperfecta,
non-ossifying fibroma, kista tulang, dan tumor. Myelomeningocele
atau cerebral palsy dapat menyebabkan osteopenia umum dan
kecenderungan untuk patah dengan trauma ringan.
V.

Tulang pada Anak-Anak

Terdapat beberapa perbedaan antara tulang anak-anak dan tulang
orang dewasa yang memberikan perbedaan hasil dalam manajemen dan
hasil klinis fraktur pada anak-anak:1
1. Tulang anak-anak memiliki kandungan air yang lebih tinggi dan
kandungan mineral yang lebih rendah per unit volume berbanding
tulang dewasa. Oleh karena itu, tulang anak memiliki modulus
elastisitas yang lebih rendah (kurang rapuh) dan mempunyai strainto-failure lebih tinggi dari tulang dewasa.1
2. Physis (lempeng pertumbuhan) adalah struktur tulang rawan yang
unik yang bervariasi dalam ketebalan tergantung pada usia dan lokasi.
Ia lebih lemah berbanding tulang dalam putaran, geseran, dan lentur,
yang menjadi predisposisi untuk cedera anak melalui daerah halus ini.
Physis secara tradisional dibagi menjadi empat zona: reserve (istirahat
/ germinal), proliferative, hypertrophic, dan provisional calcification
(atau enchondral ossification).1
3. Periosteum pada anak adalah struktur berserat tebal (hingga beberapa
milimeter) yang meliputi seluruh tulang kecuali ujung artikular.
Periosteum menebal dan menyambung dengan physis pada cincin
perichondreal (cincin La Croix), yang memberi resistansi tambahan
untuk daya geseran.1

VI.

Evaluasi Klinis
1. Pasien dengan riwayat cedera high-energy harus menjalani evaluasi
trauma penuh seperti yang diindikasikan.1

2. Adanya fraktur batang femur menyebabkan ketidakmampuan untuk

bergerak, dengan rasa sakit yang hebat, pembengkakan dan deformitas
yang bervariasi. Diagnosis lebih sulit pada pasien dengan multiple
trauma atau cedera kepala atau anak-anak cacat yang lumpuh.1
3. Pemeriksaan neurovaskular sangat penting dalam menentukan adanya
kerusakan saraf.1
4. Splint atau verban yang membalut lokasi fraktur harus disingkirkan
dengan pemeriksaan yang cermat terhadap jaringan lunak di atasnya
untuk menyingkirkan kemungkinan terjadi fraktur terbuka.1
5. Hipotensi pada fraktur batang femur terisolasi sangat jarang. Waddell
triad dari cedera kepala, trauma intraabdominal atau intratorakal, dan
fraktur batang femur sangat berkaitan dengan trauma kendaraan dan
merupakan penyebab kehilangan volume darah. Namun, adanya paha
yang bengkak mungkin menunjukkan kehilangan volume besar darah
ke kompartemen otot sekitar lokasi fraktur.1
VII.

Evaluasi Radiologi
Selama evaluasi radiologis fraktur batang femur pada anak-anak, ada
beberapa prinsip yang harus diterapkan:1
1. Gambar x-ray anteroposterior dan lateral femur harus diperoleh.
2. Radiografi pinggul dan lutut harus diperoleh untuk menyingkirkan
associated injury; fraktur intertrochanteric, fraktur leher femur,
dislokasi pinggul, cedera physial pada femur distal, gangguan
ligamen, robekan meniscus, dan fraktur tibia semuanya telah
dijelaskan dalam hubungan dengan fraktur batang femur.
3. MRI umumnya tidak diperlukan tetapi dapat membantu dalam
diagnosis fraktur jenis nondisplaced, buckle, atau stress.

VIII. Penanganan
Penanganan pada fraktur batang femur anak-anak tergantung pada
usia, dengan considerable ovelapping antara kelompok usia tersebut.
Ukuran anak harus dipertimbangkan ketika memilih metode pengobatan,
serta mekanisme cedera yang berkaitan (misalnya; terisolasi, low-energy
dibandingkan high-energy polytrauma).1,5
a) Usia dibawah 6 bulan
1. Pavlik harness atau splint posterior yang diindikasikan

2. Traksi dan pengecoran spica jarang diperlukan pada kelompok

usia ini
b) Usia 6 bulan hingga 6 tahun
1. Pengecoran spica segera hampir selalu jadi pilihan pengobatan
(95%)
2. Traksi skeletal diikuti dengan pengecoran spica mungkin
diperlukan jika seseorang tidak dapat mempertahankan alignment;
sebuah pin traksi lebih sering ditempatkan pada proksimal ke
distal dari physis femoralis.
3. Fiksasi eksternal dapat dipertimbangkan untuk multiple injuries
atau fraktur terbuka.
c) Usia 6 tahun hingga 12 tahun
1. Flexible intramedullary nails ditempatkan secara retrograde,
sering digunakan pada kelompok usia ini.
2. External fixation atau bridge plating dapat dipertimbangkan untuk
multiple injuries atau fraktur terbuka.
3. Pengecoran spica dapat digunakan untuk fraktur aksial yang stabil
pada kelompok usia ini.
d) Usia 12 tahun hingga dewasa
1. Fiksasi intramedulla dengan kuku, baik yang saling bertautan atau
yang fleksibel adalah pengobatan pilihan.
2. Locked submuscular plate dapat dipertimbangkan untuk fraktur
suprachondilar atau subtrochanteric.
3. Fiksasi eksternal dapat dipertimbangkan untuk multiple fracture
atau fraktur terbuka.
Indikasi Operasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Multiple trauma, termasuk trauma kepala

Fraktur terbuka
Cedera vaskular
Fraktur patologis
Pasien tidak kooperatif
Tubuh habitus tidak setuju dengan pengecoran spica

Pilihan Operasi
1. Intramedullary nailing
2. Fiksasi eksternal

3. Fiksasi dengan plat

IX.

Komplikasi
1. Malunion : Remodeling tidak akan memperbaiki deformitas rotasi.
Remodeling pada anak yang lebih tua tidak sebaik dibanding pada
anak muda. Remodeling anteroposterior terjadi jauh lebih cepat dan
komplit pada femur berbanding dengan deformitas angulasi
varus/valgus. Untuk alasan ini, derajat yang lebih besar dari angulasi
sagittal dapat diterima.1
2. Nonunion : sangat jarang; bahkan dengan fraktur segmental, anakanak sering memiliki potensi osteogenik untuk mengatasi kecacatan
moderat. Anak-anak berumur 5 sampai 10 tahun dengan nonunion
mungkin memerlukan bone graft dan fiksasi plat, meskipun trend
pada anak-anak yang lebih tua (> 12 tahun) dipasang intramedullary
nailing.1
3. Muscle Weakness : Banyak pasien menunjukkan kelemahan otot,
biasanya pada adductur pinggul, quadriceps, atau hamstring, sehingga
penurunan 30% pada kekuatan dan 1 cm atrofi paha dibandingkan
dengan sisi kontralateral tungkai yang sehat, meskipun hal ini tidak
signifikan secara klinis.1
4. Leg Length Discrepancy : Secondary untuk shortening atau
overgrowth. Ini merupakan komplikasi yang paling sering terjadi
setelah fraktur batang femur.1
Shortening: Hingga 2.0 cm (tergantung usia) dari pemendekan
awal dapat diterima karena berpotensi untuk overgrowth. Untuk
fraktur dengan shortening >3.0 cm, traksi skeletal dapat
digunakan sebelum spica casting untuk mendapatkan panjang
yang sesuai. Jika shortening tidak dapat diterima pada 6 minggu
setelah fraktur, keputusan harus dibuat apakah osteoclasis dengan
fiksasi

eksternal

lebih

baik

daripada

prosedur

panjang

meyesuaikan kedua panjang tungkai.

Overgrowth: Pertumbuhan yang berlebihan dari 1,5 hingga 2,0
cm sering terjadi dalam jarak usia 2 sampai 10 tahun. Hal ini

paling sering terjadi selama awal 2 tahun setelah fraktur,

terutama

dengan

fraktur

1/3

distal

femur

dan

fraktur

denganderajat trauma yang lebih tinggi.

5. Osteonekrosis : osteonekrosis femoralis proksimal dapat terjadi akibat

dari penempatan antegrade dari nail intramedulla berdekatan
pembuluh darah. Ini dikhawatirkan khusus ketika physis femoralis
proksimal belum ditutup, karena majoritas pembuluh darah yang
memberi suplai ke kepala femoral berasal dari lateral ascending
cervical artery, yang melintasi kapsul pada throcanteric notch. Barubaru ini, nail intramedulla dengan titik awal intrathrocanteric atau
extratrochanteric

telah

dianjurkan

untuk

mengurangi

risiko

osteonekrosis. Perubahan radiografi dapat dilihat sebagai akhir 15

bulan setelah pemasangan paku antegrade intramedulla.

DAFTAR PUSTAKA

1. Egol, K dkk. Pediatric Femoral Shaft; Handbook of Fractures, 3rd Ed.

Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Hal: 948.
2. Kasser, J dkk. Femoral Shaft Fracture; Rockwood & Wilkins Fractures
in Children, 6th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Hal: 894-943.
3. Solomon, L dkk. Femoral Shaft Fractures in Children; Apleys System of
Orthopaedic and Fractures, 8th Ed. Arnold, 2001. Hal: 700-701.
4. Thompson, J. Netters Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd Ed. Elsevier
Saunders, 2010. Hal: 251, 266-268.
5. Souder, C. Femur Fractures Pediatric [online]. 2014 [cited 2014 May
21st]. Available from: http://www.orthobullets.com/pediatrics/4019/femurfractures--pediatric.