LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA Tn. N DENGAN NYERI

AKUT DI BANJAR ADNYASARI, DESA EKASARI, KOTA NEGARA, JEMBRANA

OLEH:
NI LUH PUTU DIANTHI HANDAYANI
1302105014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2016

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA Tn. N DENGAN NYERI AKUT
DI BANJAR ADNYASARI, DESA EKASARI, KOTA NEGARA, JEMBRANA
Nama Mahasiswa

: Ni Luh Putu Dianthi Handayani

NIM

: 1302105014

Ruang

: ________________________

Tanggal Pengkajian

: 6 Mei 2016

Tanggal Praktek

: ________________________

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama Klien
: Tn. N
No. Rekam Medis
:Tempat/tanggal lahir : Abiansemal, 1 Juli 1939
Umur
: 77 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan
: Petani/ Pekebun
Alamat
: Br. Adnyasari, ds. Ekasari, kec. Melaya, kab. Jembrana, Bali.
Tanggal masuk ke RS/panti werdha*: Diagnosa Medis
:b. Penanggung Jawab
Nama Klien
: Tn. S
Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat

: 53 tahun
: SMA
: POLRI
: br. Adnyasari, ds. Ekasari, kec. Melaya, kab Jembrana, Bali.

c. Care Giver
Nama Klien

: Ny. P

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat

: 47 tahun
: D3
: Perawat
: br. Adnyasari, ds. Ekasari, kec. Melaya, kab Jembrana, Bali.

2. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada kaki di malam hari.

3. GENOGRAM
KETERANGAN :

Nama : Tn. N
Umur : 77th
Keluhan : Nyeri
akut

Laki-laki
Perempuan

Laki-laki meninggal

Perempuan meninggal :
Pasien
Pernikahan

4. RIWAYAT KESEHATAN
Garis tinggal
serumah
: ------Kurang lebih 5 tahun yang lalu Tn. N melakukan operasi usus buntu.
Kurang
lebih
1
: | di
tahun yang lalu klien menjalani operasi katarak. Klien tidak yakinKeturunan
pernah dirawat

Rumah Sakit selain waktu tersebut. Biasanya klien hanya sakit panas, batuk, dan pilek.
Klien biasanya berobat ke menantunya yang seorang perawat dan biasanya dirujuk ke
dokter Rasmen. Untuk mengatasi masalah reumatik klien yang kambuh pada malam hari
biasanya klien mengasap-asapkan kakinya.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan ia tidak mengetahui penyakit adiknya yang ke empat meninggal. Klien
mengatakan bahwa anaknya yang pertama meninggal karena diare dan yang ke tiga
meninggal tahun 2010 karena leukemia.
6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Klien tinggal bersama dengan keluarganya. Di sekitar lingkungan rumah klien terdapat
banyak tanaman bermanfaat seperti lidah buaya, pohon mahkota dewa, tanaman cabai,
pohon mangga dan banyak tanaman hias. Klien juga memelihara ayam yang memiliki
kandang khusus. Terdapat bale bengong tempat klien menerima tamu.
7. RIWAYAT REKREASI
Klien mengaku tidak memiliki agenda wajib untuk bepergian atau liburan karena profesi
klien yang sebagai mangku Pura Dalam membuat klien tidak bisa berpergian.
8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Klien mengatakan memiliki BPJS yang diurus oleh anak klien.
9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Klien mengatakan hari khusus yang sering dirayakan adalah otonan dirinya, isteri, anak
dan cucu. Selain itu hari yang dianggap klien istimewa adalah hari raya dimana semua
keluarga bisa berkumpul seperti Galungan, Kuningan, dan Nyepi.
10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Kurang lebih 5 tahun yang lalu Tn. N melakukan operasi usus buntu. Kurang lebih 1
tahun yang lalu klien menjalani operasi katarak. Klien tidak yakin pernah dirawat di
Rumah Sakit selain waktu tersebut. Biasanya klien hanya sakit panas, batuk, dan pilek.
Klien biasanya berobat ke menantunya yang seorang perawat dan biasanya dirujuk ke
dokter Rasmen.
11. TINJAUAN SISTEM (jelaskan system-sistem di bawah in yang terdapat pada klien
dengan pedoman Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
a. Keadaan umum
Keadaan umum : Baik, berpenampilan rapi dan cukup bersih
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 120/90 mmHg
Nadi
: 68 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36,5 C
b. Integument
DS
:DO
:
I
: Kulit klien tampak berkerut dan kering, tidak terdapat luka di kulit klien.
P
: Kutit klien teraba kasar
P
:A
:c.

Kepala
DS
:DO :
I
: Kepala klien tampak simetris, distribusi rambut merata, terdapat uban,

P
P
A
d. Mata
DS

rambut terlihat bersih, tidak ada lesi

: Kepala tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
::: Klien mengatakan tidak mampu membaca dengan baik dari jarak dekat itu
sebabnya klien menggunakan kaca mata saat membaca.

DO
I

:
: Kedua mata simetris, mata bersih , pupil hitam, strabismus (-), Terdapat
cincin senilis, konjungtiva dan sklera tidak anemis, gangguan pengelihatan

(+) dan klien menggunakan kaca mata baca.

: Tidak ada nyeri tekan pada mata

P
A

::-

e. Telinga
DS
: Klien mengatakan tidak ada masalah pada pendengaran klien
DO
:
I
: Telinga klien tampak simetris, bersih, dan terdapat rambut yang tumbuh pada
lubang telinga, serta tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga.
P
: Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada telinga klien.
P
:A
:f. Hidung dan sinus
DS
: Klien mengatakan tidak ada keluhan pada hidung
DO
:
I
: Tidak terdapat benjolan pada hidung, bulu hidung tampak keputihan, tidak
terlihat adanya lendir dan perdarahan yang keluar dari hidung, pernafasan
P

cuping hidung (-)

: Tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung maupun sinus, tidak teraba adanya

benjolan abnormal di sekitar hidung dan sinus

P
:A
:g. Mulut dan tenggorokan
DS
: Klien mengatakan tidak ada masalah pada mulut dan tenggorokan.
DO
:
I
: Mulut lansia bersih, mukosa oral lembab, bibir lembab, tidak terdapat gigi
tanggal, gigi rusak berjumlah 2, lidah kemerahan, tidak ada inflamasi pada
P
P
A
h. Leher
DS
DO
I
P

mulut dan tenggorokan. Mulut dan bibir klien tampak kemerahan..

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening. Dan tidak terdapat pembesaran vena
::: Klien mengatakan tidak ada keluhan pada leher
:
: Leher klien tampak simetris. Tidak tampak terjadi pembesaran kelenjar tiroid,
kelenjar getah bening, dan vena. Tidak terdapat benjolan pada leher klien.
: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan

tidak terdapat distensi vena jugularis.

P
:A
:i. Payudara
DS : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada payudara
DO :
I
: payudara simetris, pigmentasi abnormal (-), benjolan abnormal (-), rambut
pada payudara (-), tidak terlihat jejas ataupun bekas luka pada area payudara

: nyeri tekan (-), benjolan di area payudara (-), cairan abnormal yang keluar
dari papilla (-)

j.

P :A :Pernapasan
DS : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada pernapasan
DO :
I
: Bentuk dada normal simetris, pernapasan teratur menggunakan pernapasan
dada, sesak (-), batuk (-), kedua dinding dada simetris ketika menarik dan
menghembuskan napas, tidak terlihat jejas ataupun bekas luka pada area

k.

thoraks
: tidak ada nyeri tekan pada area thoraks anterior dan posterior, vocal fremitus

normal
: suara perkusi paru dan jantung normal. Suara sonor pada area paru dan

pekak pada area jantung. Batas paru-paru dan jantung normal.

: Suara nafas vesikuler. Tidak terdengar suara nafas tambahan. rhonchi (-),

wheezing (-), crackles (-)

Kardiovaskuler
DS
: Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada jantung.
DO :
I
: terlihat denyut ictus cordic pada apex jantung
P
: tidak ada benjolan dan pembengkakan sekitar jantung, nyeri dada (-),

palpitasi (-), CRT: <3detik

P
: suara perkusi jantung pekak, tidak terdapat pembesaran jantung
A
: suara jantung normal tunggal regular, S3 S4 (-)
l. Gastrointestinal
DS : klien mengatakan tidak ada keluhan pada perut dan pencernaannya.
DO :
I
: abdomen simetris, tidak ada jejas yang terlihat pada abdomen meteorismus (-),
asites (-), nyeri tekan abdomen (-), pigmentasi abnormal (-), benjolan
A
P

abnormal (-), rambut (+)

: bising usus 8 x/mnt
: right upper kuadaran pekak, left upper kuadran dullness, left lower kuadran

tympani, right lower kuadran dullness

: nyeri tekan titik mc burney (-), nyeri tekan abdomen (-), pembesaran hepar (-),

pembesran ginjal (-), pembesaran spleen (-)

m. Perkemihan
DS : Klien mengatakan tidak mengalami keluhan pada sistem perkemihannya. Klien
mengatakan biasanya buang air kecil 4 5 kali dalam sehari, air seni berwarna
kuning dan berbau khas urin, nyeri ketika berkemih (-), nyeri tekan pada
kandung kencing (-), Anuria (-), Oliguria (-), Retensi (-), Inkontinensia (-),
Nokturia (-)

DS : Penggunaan alat bantu/kateter (-)

n. Muskuloskletal
DS : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada ektremitasnya dan nyeri sendi/otot
(-)
DO : Kemampuan pergerakan sendi bebas, deformitas (-), fraktur (-) dan kekakuan
(-). Kekuatan otot normal, ektremitas kanan atas 555, ekstremitas kiri atas 555,
ekstremitas kiri bawah 555, ekstremitas kanan bawah 555
o. System saraf pusat
DS : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada sarafnya.
DO : Kesadaran lansia composmentis, dengan total GCS: 15 (E: 4, V: 5, M: 6),
Reflek patella ( + ), reflek bisep trisep ( + ), gerakan involunter (- ), reflek
pupil (+)
p. Reproduksi
DS : Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai dua orang anak. Klien
sudah tidak aktif lagi dalam berhubungan seksual.
DO : -

12 MASALAH KESEHATAN KRONIS

Isilah tanda rumput () untuk keluhan kesehatan klien.
No

Keluhan kesehatan ataugejala yang

Selalu

dirasakan klien dalam waktu 3 bulan

(3)

Sering
(2)

Jarang

T. Pernah

(1)

(0)

terakhir berkaitan dengan fungsi

B
C

E
F

fungsi
Fungsi penglihatan
1. penglihatan kabur
2. mata berair
3. nyeri pada mata
Fungsi pendengaran
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging
Fungsi Paru (Pernafasan)
6. batuk lama disertai keringat malam
7. sesak nafas
8. berdahak/sputum
Fungsi Jantung
9. jantung berdebar debar
10. cepat lelah pada kaki/tangan
11. nyeri dada
Fungsi Pencernaan
12. mual/ muntah
13. nyeri ulu hati
14. makan dan minum banyak

15.

perubahan

kebiasaan

BAB(diare/konstipasi)
Fungsi Pergerakan
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang belakang
18. nyeri persendian/ bengkak
Fungsi Persyarafan
19. lumpuh/kelemahan
20. kehilangan rasa
21. gemetar / tremor
22. nyeri/ pegal pada daerah tengkuk
Fungsi Saluran Perkemihan
23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam hari
25.
tidak
mampu
mengontrol
pengeluaran air kemih (ngompol)
Jumlah

16

12

TOTAL

Skor : 25 = masalah kesehatan kronis ringan

26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
51 = masalah kesehatan kronis berat
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN : Masalah Kesehatan Kronis Ringan
13. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Klien merupakan seorang mangku Pura Dalam yang aktif ngayah. Selain itu klien
sebagai anggota dalam kelompok tani ternak Mekar Sari. Dengan aktif sebagai
pemangku dan anggota kelompok tani ternak klien bisa berkomunikasi dengan baik
dengan

masyarakat sekitar. Harapan klien untuk organisasinya tersebut adalah

terjadinya kelanggengan sehingga klien bisa mendapatkan bibit padi dan jagung yang
baik, aliran air yang baik, dan terdapat wadah bagi klien dan teman-temannya bercanda
gurau.
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1 (tuliskanlah jawaban YA/TIDAK sesuai kondisi yang dialami
klien)

Apakah klien mengalami kesulitan tidur

Apakah klien sering merasa gelisah
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri
Apakah klien sering was-was atau kuatir

(Tidak)
(Tidak)
(Tidak)
(Tidak)

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ya
Pertanyaan tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada atau banyak pikiran?
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari atau sama 1 jawaban ya, maka MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN : Tidak terdapat masalah emosional
c. Spiritual
(Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapanharapan klien, dll)
Klien mengatakan beragama Hindu saat ini klien tidak mengonsumsi olahan sapi.
Klien juga mengatakan masih aktif sebagai pemangku dan anggota tani ternak Mekar
Sari.
14. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia dianggap mampu
INTERPRETASI : Mandiri
b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
No

KRITERIA

Makan

DENGAN

MANDIRI

KETERANGAN

BANTUAN
Frekuensi :
Jumlah : 2 kali
5
10

sehari
Jenis : Nasi dan
sayur

Minum

Frekuensi :
Jumlah : kurang
lebih 2 L/hari air,

5
10

dan teh
Lansia

Berpindah dari kursi roda ketempat

tidur/sebaliknya

5-10

15

rambut, menggosok gigi)

dalam

sehari

yaitu

setelah

mandi

Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,

Lansia

menyeka tubuh, menyiram)

mencuci pakaian,
5

dapat

menyeka tubuh,
10

menyiram secara
mandiri
Frekuensi : 2 kali

Mandi
5

menggunakan
kursi roda
Frekuensi : 2 kali

tidak

Personal toilet (cuci muka, menyisir

0

8 gelas perhari
Jenis : air putih

15

Jalan di permukaan datar

dalam sehari
Lansia

dapat

berjalan
0

di

permukaan datar
dengan baik

Naik turun tangga

Lansia dapat naik

turun
5
10

Menggunakan pakaian

tangga

secara

mandiri,

tanpa

bantuan

alat

maupun

orang lain
Lansia
dapat

5
10

menggunakan
pakian
mandiri

secara
dan

tanpa
10

orang lain
Frekuensi : dua

Kontrol bowel (BAB)

5

11

bantuan

10

kali dalam sehari

Konsistensi :
lembek
Frekuensi :

Kontrol blader (BAK)

5

10

empat kali sehari

Warna :
kekuningan

Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan Sebagian
60 : Ketergantungan Total
INTERPRETASI : Mandiri
15. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
No ASPEK
1

KOGNITIF
ORIENTASI

ORIENTASI

REGISTRASI

NILAI

NILAI

KRITERIA

MKAS
5

KLIEN
5

Menyebutkan dengan benar :

Tahun 2016
Musim kemarau
Bulan Mei
Tanggal 6
Hari Jumat
Dimana kita sekarang?

Negara Indonesia
Provinsi Bali
Kota Negara
Desa Ekasari
Banjar Adnyasari
Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik

untuk mengatakan masing masing obyek,

kemudian tanyakan kepada klein ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)

PERHATIAN

Minta

Kertas
Pensil
Pulpen
klien untuk memulai dari angka 100

DAN

kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali

KALKULASI

93
86
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

MENGINGAT

pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1

6

BAHASA

point untuk masing masing obyek

a) Tunjukkan pada klien 2 benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil) (benar semua nilai 2)
b) Minta kepada klien untuk mengulang kata
berikut tak ada, Jika, dan, atau, tetapi .
benar semua frase nilai 1
c) Minta lien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : ambil
kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai
ambil kertas
lipat dua
taruh di lantai
d) Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
tutup mata anda
e) Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
tulis satu kalimat
menyalin gambar
30

TOTAL NILAI
Penilaian :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
INTERPRETASI : Aspek Kognitif dari Fungsi Mental Baik
16. PENGOBATAN
17. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAINNYA
ANALISA DATA

Nama Klien

: Tn. N

Usia

: 77 tahun

Ruang

:-

Tanggal

: 6 Mei 2016

No

Tanggal/Jam

Data Fokus

Masalah

Penyebab

6 Mei 2016

DS :
-

Nyeri akut
klien mengatakan

Inflamas non
bacterial

nyeri pada kedua kaki

disebabkan oleh

(reumatik) pada

infeksi, endokrin,

malam hari

autoimun,metabolic
dan factor genetic

DO :
-

serta factor
persendian

jempol

lingkungan

kaki kanan dan jari

manis

kaki

kiri

bengkak.

Artritis Reumatoid

Sinovili

Hiperemia &
pembengkakan

Nekrosis &
kerusakan dalam
ruang sendi

Nyeri akut

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa
fisik/biologis dan psikososial)
Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (reumatik) yang ditandai
dengan klien melaporkan nyeri secara verbal.

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N
Usia
: 77 tahun
Ruang
:Tanggal
: 6 Mei 2016
No
1

Diagnose

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Rasional

Evaluasi

Keperawatan
Hasil
Nyeri
akut Setelah
dilakukan Pain Management

Pain Management

S:

berhubungan

a. Untuk mengetahui

O:

dengan

tindakan

keperawatan

agen selama x 24 jam,

a. Lakukan pengkajian nyeri

yang komprehensif,

lokasi, karakteristik,

A:

meliputi : lokasi,

awitan dan durasi,

P:

(reumatik) yang penurunan skala nyeri

karakteristik, awitan dan

frekuensi, kualitas,

ditandai dengan dari 4 menjadi 2 (1-10).

durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas atau

klien

NOC label: Pain Level

intensitas atau keparahan

keparahan nyeri,

melaporkan

a. Skala nyeri pasien

nyeri, faktor presipitasi

faktor presipitasi

nyeri.

nyeri.

cedera biologis diharapkan

nyeri
verbal.

secara

terjadi

berkurang
menjadi

dari
2

4
dari

rentangan (1-10).
b. Pasien melaporkan
bahwa

nyeri

berkurang

ketika

menarik

napas

setelah

melakukan

b. Observasi isyarat

b. Untuk mengetahui

nonverbal

isyarat nonverbal

ketidaknyamanan pasien

ketidaknyamanan
pasien

c. Berikan informasi tentang

nyeri, penyebab nyeri,

c. Agar pasien
mengetahui

Nama/TTD
Dian

manajemen nyeri
c. Menyatakan
rasa
nyaman

setelah

nyeri berkurang
NOC

label

Control
a. Pasien

berapa lama akan

informasi tentang

berlangsung, dan antisipasi

nyeri, penyebab

ketidaknyamanan akibat

nyeri, berapa lama

prosedur.

akan berlangsung,

Pain

dan antisipasi
ketidaknyamanan

mampu

mengontrol

dan

menangani

nyeri

(mampu
menggunakan

d. Bantu pasien
mengidentifikasi tindakan

d. Untuk membantu

kenyamanan yang efektif

pasien

di masa lalu.

mengidentifikasi
tindakan

tehnik
nonfarmakologi
untuk

mengurangi

nyeri,

mencari

kenyamanan yang
e. Ajarkan pasien
nonfarmakologis.

e. Agar pasien mampu

melakukan teknik
terapi non

(skala,

farmakologis untuk

intensitas, frekuensi

f. Bantu klien untuk lebih

dan tanda nyeri)

NOC label: Vital

berfokus pada aktivitas,

Signs
a. Tanda vital dalam

efektif di masa lalu.

penggunaan teknik terapi

bantuan)
b. Mampu mengenali
nyeri

akibat prosedur.

mengatasi nyeri
secara mandiri.

bukan pada nyeri dan rasa

tidak nyaman dengan

f. Agar pasien lebih

berfokus pada

rentang normal ( T =

melakukan pengalihan

aktivitas, bukan

36,5o C 37,5o C ,

melaui televise, radio,

pada nyeri dan rasa

TD

tape, dan interaksi dengan

tidak nyaman

pengunjung

dengan melakukan

120/80

mmHg, RR = 16-20
x/menit, N = 60-

pengalihan melaui

75x/menit)

televise, radio, tape,

g. Gunakan pendekatan yang
positif untuk

dan interaksi dengan

pengunjung.

mengoptimalkan respon
pasien terhadap analgesic.

g. Untuk
mengoptimalkan
respon pasien
terhadap analgesic

h. Kolaborasi dengan dokter .

dengan
menggunakan
pendekatan positif

Analgesic Administration
h. Untuk dapat
a. Tentukan

lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

derajat

nyeri

pemberian obat.

sebelum

berkolaborasi
dengan dokter .
Analgesic
Administration

a. Untuk
b. Cek

instruksi

mengetahui

dokter

lokasi, karakteristik,

tentang jenis obat, dosis,

kualitas, dan derajat

dan frekuensi pemberian

nyeri

obat.

pemberian obat.

sebelum

b. Untuk
c. Cek riwayat alergi.

mengecek

intruksi

dokter

tentang jenis obat,

dosis, dan frekuensi
pemberian
d. Pilih

analgesic

yang

diperlukan atau kombinasi

dari

analgesic

ketika

pemberian lebih dari satu.

obat

pasien.
c. Untuk

mengetahui

riwayat

alergi

pasien.
d. Untuk menentukan

e. Tentukan pilihan analgesic

tergantung
beratnya nyeri.

tipe

dan

analgesic

yang

diperlukan

atau

kombinasi

ketika

pemberian lebih dari

satu.

e. Untuk menentukan
f. Tentukan

analgesic

piilihan

analgesic

pilihan, rute pemberian,

tergantung tipe dan

dan dosis optimal.

beratnya

nyeri

pasien.
f. Untuk menentukan
g. Monitor

vital

sebelum

dan

pemberian

signs
sesudah
analgesic

pertama kali.

pilihan,

rute

pemberian,

dan

dosis optimal pada

pasien.
g. Untuk

h. Berikan

analgesic

tepat

memantau

vital signs sebelum

waktu terutama saat nyeri

dan

sesudah

hebat.

pemberian analgesic
pertama kali.
h. Agar

analgesic

efektivitas

dapat

diberikan

analgesic, tanda dan gejala

tepat

waktu

i. Evaluasi

(efek samping).

terutama saat nyeri

hebat.
i. Untuk

dapat

mengevaluasi
Vital Signs Monitoring

efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala

a. Monitor tekanan

(efek

samping).

darah,nadi,suhu,dan
pernafasan setelah dan

Vital

sebelum melakukan

Monitoring

Signs

aktivitas
a. Untuk memantau
kondisi klien atau
b. Memonitor tanda dan
gejala dari hypothermia
daan hyperthermia

mengindentifikasi
masalah dan
mengevaluasi
respons klien

c. Monitor pernafasan yang

terhadap intervensi.

abnormal
b. Untuk mengetahui

ada tanda dan gejala

d. Monitor frekuensi

pasien mengidap

pernafasan

penyakit hipertermi
c. Untuk mengetahui

Distraction

adanya pernafasan

a. Mengarahkan klien untuk

abnormal yang

memilih teknik distraksi

dialami pasien.

yang akan dilaksanakan

d. Untuk mengetahui
apabila pasien ada

b. Menjelaskan pada klien

gangguan nafas.

keuntungan

melakukan Distraction
aktivitas yang disukai
a. mengalihkan
perhatian klien agar

c.Mempertimbangkan
teknik distraksi seperti
bermain, membaca cerita

tidak
cemas

d.

dapat
sesuai

teknik
dengan

pada
yang

dirasakan
b. pemberian informasi

dan menyanyi.

Sarankan

fokus

yang
kondisi

tingkat
klien

mengurangi
kecemasan

klien
c. Memberikan
e.Melibatkan

keluarga

kebebasan
untuk

dalam tindakan

klien
memilih

aktivitas yang akan

f. Evaluasi

dan

mentasi

respon

doku-

dilakukan
klien d. Menyesuaikan

terhadap teknik dis-traksi

teknik distraksi agar

tidak memperburuk
kondisi klien
e. Dukungan keluarga
dapat meningkatkan
rasa nyaman klien
f. Mengetahui
keefektifan dai terapi
distraksi.