PORTOFOLIO

KASUS BEDAH
DOKTER INTERNSIP RSUD SAMBAS
PERIODE 15 OKTOBER 2014 14 OKTOBER 2015
Nama Mahasiswa

: Andwi Setiawan Kokok

Tanda Tangan

Dokter Pendamping : dr. Susana Chandra

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. M

Jenis kelamin : Laki - laki

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Umur

: 39 tahun

Alamat

: Dsn Bringin Tunggal

Tanggal masuk RS

: 16/06/2015 Jam 21.15 WIB

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis............................................. Tanggal : 17/06/2015, Jam : 07.30 WIB
Keluhan Utama :
Nyeri pada perut sejak 11 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sekitar 11 jam SMRS, Perut Os tertimpa kayu saat sedang bekerja di Malaysia. Os mengeluhkan
nyeri perut hebat pada seluruh lapang perut. Keluhan mual muntah juga diakui oleh Os. Muntah
kurang lebih 10 kali. Muntah berwarna hitam, maupun muntah darah disangkal oleh Os. Penurunan
kesadaran disangkal oleh Os. Keluhan ini juga disertai dengan keluhan sesak nafas. Os mengatakan
belum BAB maupun kentut sejak kejadian ini. Riwayat penyakit darah tinggi, diabetes mellitus,
disangkal oleh Os. Riwayat operasi sebelumnya disangkal oleh Os.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada

Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda Vital

: TD: 150/90

Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, cekung +/+

Thorax

Paru-paru

: SNV +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

: BJ I/II, reg, m (-), g (-)

Inspeksi

: Datar, distensi (-), dam contour (-), dam steifung (-)

Auskultasi

: Bising usus (-)

Perkusi

: Redup, pekak hati (+)

Abdomen

N: 72 x/mnt

RR: 24 x/mnt

S: 36.4C

Palpasi :
Abdomen : NT (+) seluruh lapang perut.
Hati

: Tidak teraba, tidak ada pembesaran

Limpa : Tidak teraba, tidak ada pembesaran

Ginjal : Tidak teraba, ballottement (-)
Ekstremitas (lengan & tungkai) :
Akral hangat, edema -/-.
Colok Dubur

Nyeri pada jam 11,12,1,2. Ujung prostat teraba.

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, distensi (-), dam contour (-), dam steifung (-)

Auskultasi

: Bising usus (-)

Perkusi

: Redup, pekak hati (+)

Palpasi :
Abdomen : tegang, NT (+) seluruh lapang perut.
Hati

: Tidak teraba, tidak ada pembesaran

Limpa : Tidak teraba, tidak ada pembesaran

2

Ginjal : Tidak teraba, ballottement (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium rutin
Hematologi
Nilai

Normal

Hb

14,8 g/dL

14.00-16.00g/dL

Leukosit

9.700/uL

4.000-10.000/uL

Hematokrit

44 %

35-45%

Eritrosit

5,6 jt/L

4.0-5,5jt/L

Gol. Darah

Na

144 mEq/L

136-146 mEq/L

4,4 mEq/L

3,5-5 mEq/L

Cl

111 mEq/L

98-109 mEq/L

Ureum

48,8 mg/dL

10-50 mg/dL

Creatinine

1,05 mg/dL

0,6-1,4 mg/dL

Waktu
Perdarahan

2 Menit 30 Detik

1 3 Menit

Waktu
Pembekuan

10 Menit

1 11 Menit

Thrombosit

181.000/uL

140.000 - 400.000/uL

GDS

139 mg/dL

< 200 mg/dL

Ringkasan
Seorang laki-laki usia 39 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada seluruh lapang perut
sejak 11 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah kurang lebih 10x, serta sesak
nafas. Pasien mengatakan tidak ada kentut maupun BAB sejak kejadian. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan perkusi abdomen pekak, auskultasi abdomen bising usus negatif, palpasi
abdomen tegang, nyeri pada seluruh lapang perut, rectal touche nyeri pada jam 11,12,1,2.
Pemeriksaan penunjang dalam batas normal.
Diagnosis Kerja:
-

Peritonitis Generalisata e.c. Internal Bleeding

Dasar diagnosa :
Tegang pada palpasi abdomen, disertai nyeri pada seluruh lapang perut
Perkusi abdomen pekak
Bising usus negatif.

Diagnosis Banding
-

Peritonitis Generalisata e.c. Perforasi Hollow Viscus

Penatalaksanaan
1. Pasang NGT
2. IVFD RL 20 tpm
3. Pro Laparatomi Eksplorasi
Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam