Nomor:........................

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon
NIP/NIK
Tanggal Lahir
Mulai kerja di
Ruang
Telepon
Email

: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
:........................................Extension No :.....................................
: ......................................... HP : ............................................
: ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
KualifikasiPendidikan
Penjenjangan Karir
Nomor sertifikatkompetensi
Masa berlaku sampai
C.

: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: Diploma/Ners/ Spesialis.........................
: PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
: ..............................................................................
: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikanceklistpadasalahsatukotak)

Awal Kenaikantingkat PemulihanKewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakahandapernahdilakukankredensialingsebelumnya?
tuliskankapandilakukannyakredensialingterakhir.

JikaYa,

Ya
Tidak
......................................................................................................................
2. Apakahandamemilikisuratpenugasanklinis
yang
menjelaskankewenanganklinisanda? JikaYa, tuliskantanggalpenugasanklinis
dan nomor surat penugasan klinik.
Ya
Tidak
............................................................................................................................
Apakahkewenanganklinisandapernah :
Dikurangi
Ya
Tidak
Dibekukan
Ya
Tidak
Dicabut
Ya
Tidak
JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi.
............................................................................................................................
3. Apakahandapernahmendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya
Tidak
.........................................................................................................................

Nomor:........................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuaibukuputih)
No

KewenanganKlinis Yang Diinginkan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

BuktiPendukun
g

Keterangan

Nomor:........................

5. Tuliskan program pengembangan professional

bagiperawat yang andaikutidalam3tahunterakhir
Tahun
Kegiatan

Bukti
(Nomor
Sertifikat/ Surat
Tugas/SK)

berkelanjutan

Institusi Penyelenggara
Kegiatan

(CPD)

Jenis Kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanda Tangan

: ................................................................

Nama Jelas

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

(Tulis dengan huruf cetak)

Form : K.3

Nomor:........................

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas
NamaPerawat

: .........................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No

Nama

KualifikasiKhusus/ Jabatan

Bidangkeahlian

1
2
3

C. DaftarKewenanganKlinik Yang Diusulkan

Kewenanganklinikdiberikankepadasetiapperawatsesuaijenjangkarir,
perludilakukankredensialterhadapkewenanganklinisuntukmemperolehpenugasank
linik.Penugasanklinik
yang
diberikandalamrangka
memberikanasuhankeperawatan
di
RS
kariadi
untukmemenuhikebutuhandasarpasiendankeluarga.Proses
kredensialdimulaidenganperawatsecara
jujurmenggambarkankemampuansaatinidengankriteria :
1 = Kompeten2 = DenganSupervisi3 = BelumKompeten
SelanjutnyaSub
Komite
Kredensial
bersama
MitraBestarimelakukankredensialdenganhasil :
1 = BerwenangPenuh2 = DenganSupervisi3 = BukanKewenangan
Selanjutnyarekomendasidibuatterhadapsetiapkewenanganklinis
(CP)
dengankriteria :
S = SetujuTS =TidakSetuju
Kewenanganklinisperawatklinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untukkeahliankeperawatan:
Dasardanumum
Bedah
Medikal
Emergensi/ Kritikal
Anak
Maternitas
................................

Nomor:........................

Proses Kredensialing
No

KewenanganKlinisYangDiminta

Kemampuan
Saatini

Review/
Validasi

Rekomen
dasi
S

TindakanMandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

MelakukanTindakanKolaborasi

TS

Nomor:........................

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

MelakukanPendidikanKesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

CatatanolehKetuaSub KomiteKredensial :

Nomor:........................

D. Rekomendasi
Rekomendasi :

Sub KomiteKredensial/ MitraBestari :

NamaTandaTangan
1. 1. .

Catatan :

2.

.2. ..

3.

.3. ..

PerawatKlinik :
Nama :.................
TandaTangan: .....
Tanggal :............................

E. Persetujuan
Ketua Sub KomiteKredensial
Nama

: ......................................................................

TandaTangan
Tanggal

: ......................................................................
: ......................................................................