Bentuk Naskah Dinas SURAT TUGAS PERJALANAN DINASsebagaimana tertera di

halaman berikut ini :

Lembar 1
SURAT TUGAS PERJALANAN DINAS
Nomor : ..../TGS/bulan ditulis dengan angka romawi/bulan/tahun
1 atau
1/5 spasi

Direktur Rumah Sakit Putra Waspada, menugaskan kepada :

1.

Nama
Jabatan

: 1. .....................................................
:
....................................................

Nama
Jabatan

: 2. ....................................................
:
....................................................

2.

Tujuan

3.

Keperluan

4.

Berangkat

5.

Kembali

6.

Lama perjalanan dinas

7.

Rincian biaya :
-

2 spasi
2 spasi

3 spasi

Tulungagung, ---------------------Mengetahui :
Instansi yang dituju :

DIREKTUR RUMAH SAKIT PUTRA

WASPADA
3 spasi

.................................................
.

Lembar 2
LAPORAN TUGAS PERJALANAN DINAS
RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA
====================================

Dasar

II.

Maksud & Tujuan

III

Waktu Pelaksanaan

IV.

Nama Petugas

V.

Alamat Tujuan

3 spasi

Materi yang diterima/

kegiatan yang dilakukan
VI.

VII
.

Saran Tindakan

VII
I.

Lain-lain
3 spasi

Tulungagung,
Pelapor,
3 spasi

NIK ....................